感染性休克早期目标治疗.pptVIP

早期目标指导性治疗方案Early Goal Directed Therapy（EGDT） 株洲市一医院ICU 周源 2001年Rivers等提出EGDT理论。 1997.3-2003.3 N=263例 EGDT组 130例 28天 死亡率33.3% 对照组 133例 28天死亡率49.2% EGDT可降低severe sepsis和sepsis shock病人的死亡率。 适应征： 严重感染，感染性休克。 失血性休克。 治疗目标： CVP：8——12mmHg MAP≥65mmHg UO：0.5ml/kg/h ScvO2≥70% （推荐级别：B级） 完成目标措施： 1：扩充血容量 2：血管活性药 3：输血 4：正性肌力药 5：镇痛、镇静、降温 完成目标先后次序： CVP→MAP→UO→ScvO2 EGDT完成时间： 2004指南为6h内达到复苏目标。 治疗流程 常规监测生命体征，如神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。 特别注意呼吸、循环情况，必要时建立人工气道和机械通气，尽早建立血管通路，特别是深静脉通路。 以上措施争取在1h内完成。 争论一 扩容： 补晶体好还是补胶体好？ 存在争论，目前尚无证据表明某类液体的复苏效果好于其他液体。 （推荐级别：C级） 容量负荷试连验： 对象：疑有低血容量状态的严重感染者。 方法：30min输入晶体500-1000ml或胶体300- 500ml，同时观查血压、心率、尿量、肢体温度，肺部有无湿罗音等。可反复进行。 （推荐级别：E级） 目前观点 不论晶体还是胶体，重要的是应尽快输入血管内。 感染性休克病理生理特点 静脉血管扩张（容量血管容积↑）。 毛细血管通透性增加（组织水肿）。 结果：有效循环血容量急剧↓。 结论：此阶段每日的液体输入量远高于出量（即正平衡），液体平衡量不能说明液体复苏是否充分。 争论二 血管活性药的使用： 指征：充分液体复苏后不能恢复血压和组织灌注者。 存在威胁生命的低血压，液体复苏+升压药可同时使用。 多巴胺（↑心率及肺内分流）。 去甲肾上腺素（对感染性休克顽固性低血压更有效）。 二者均为一线用药。 （推荐级别：D级） 有关多巴胺的使用： 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用（推荐级别：B级）。 小剂量多巴胺具有利尿作用，但不↑肌酐清除率。对ARF无预防作用，不↓ARF的死亡率。 结论：不应常规应用小剂量多巴胺。 容量复苏和应用血管活性药是感染性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，逆转器官功能损害。 争论三 HB↑或维持到多少合适？ 手术患者：≥10g 非手术患者：7-9g（死亡率与≥9g者无显著差异）。 HCT≥30% 正性肌力药的使用： 指征：充分液体复苏后心排血量仍低者。 首选多巴酚丁胺作为强心药物，最大剂量至20ug/kg/min。 治疗感染性休克去甲肾上腺素+多巴酚丁胺是很好的选择。 去甲肾上腺素纠正顽固性低血压。 多巴酚丁胺逆转低心排血量。 镇静、肌松、降温。 ↓氧消耗，使ScvO2达标。 抗生素的使用 诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉抗生素治疗。 （推荐级别：E级） 早期经验性抗生素用药非常重要，采用 覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素。 （推荐级别：D级） 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。 （推荐级别：D级） 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素。 （推荐级别：E级） 碳酸氢盐治疗： PH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗。 （推荐级别：C级） 高级目标指导性治疗 Advanced Goal Directed Therapy 参考文献：略。