第四节 维生素D缺乏性佝偻病.pptVIP

北京中医药大学 陶晓雁 制作 第四节 维生素D缺乏性佝偻病 《中医儿科学》新世纪（第二版） 全国高等中医药院校 规划教材P244～248 【概说】 【概说】 ?本病常发于冬春两季。?3岁以内，尤以6～12月婴儿发病率较高。?北方地区发病率高于南方地区，工业城市高于农村，?人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。?本病易导致①骨骼畸形，留有后遗症（鸡胸、肋串珠、肋膈沟、“O”形腿、“X”形腿、“K”形腿、脊柱畸形），②影响儿童正常生长发育（“出生时身长约为50㎝；出生后第一年身长增长约25㎝；第二年身长增长约10㎝；2周岁后至青春期身高每年增长约7㎝。”幼儿3周岁时身高应为92㎝）。 中医医籍有鸡胸、夜惊、汗证等论述。 【病因病机】 由于患儿光照不足，或维生素D摄入不足，或生长发育过快，或由于肝肾损害，使维生素D的羟化作用发生障碍，导致钙磷代谢失常，引起一系列神经精神症状。如纠正不及时，最终导致骨骼发育障碍或畸形。 【病因病机】 日照不足 婴幼儿长期在室内活动；大城市高大建筑可妨碍日光照射；烟雾、粉尘可阻挡部分紫外线；冬季日照短，紫外线较弱，均可影响内源性维生素D3的生成。 摄入不足 妊娠期，特别是妊娠后期，母亲慢性腹泻、严重营养不良、肝肾疾病；或早产儿胎龄不足；或婴儿食物中含维生素D少（配方奶粉含量足够）。 需求增加 婴儿早期生长速度较快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D相对不足。 疾病及药物的影响 婴儿胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收；肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍；长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素可使体内维生素D不足。 【诊断要点】 （1）有维生素D缺乏史。 （2）多见于婴幼儿，好发于冬春季。 （3）本病分期 ①初期：有多汗、夜惊、烦躁等神经精神症状，或有发稀、枕秃等症。血生化轻度改变或正常。②激期：除上述表现外，以骨骼改变为主。骨骼改变以轻中度为多。X线摄片见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状。血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。③恢复期：症状改善，体征减轻，X线片临时钙化带重现，血生化恢复正常，但可遗留骨骼畸形。④后遗症期：重症患儿残留不同程度的骨骼畸形，多见于＞2岁的儿童。无其他临床症状，理化检查正常。 （4）理化检查：初期血钙正常或稍低，血磷明显下降，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。激期血钙降低，碱性磷酸酶明显增高。腕部X线片可见干骺端模糊，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状改变。 【佝偻病典型的钙、磷代谢失常骨骼改变】 6月龄以内婴儿以颅骨软化为主，7～8个月时，变成“方头”，第7～10肋骨出现佝偻病串珠、手镯、足镯，1岁左右的小儿可见到鸡胸、肋膈沟，当小儿开始站立与行走后，可出现“O”形腿、“X”形腿、“K”形腿，脊柱畸形，以及肌张力降低和肌力减弱。 【鉴别诊断】 （1）脑积水 （解颅）：发病常在出生后数月，前囟及头颅进行性增大，且前囟饱满紧张，骨缝分离，两眼下视，如“落日状”。X线片示颅骨弯隆膨大，颅骨变薄，囟门及骨缝宽大等。 （2）先天性甲状腺功能低下（克汀病、呆小病）：出生3个月后呈现生长发育迟缓，明显矮小，出牙迟，前囟大而闭合晚。但患儿智力明显低下，表情呆滞，皮肤粗糙干燥，血钙磷正常，X线片示骨龄延迟，但钙化正常。查血中甲状腺素【T4↓】和促甲状腺激素【TSH ↑】。 【辨证论治】 肺脾气虚 脾虚肝旺 肾精亏损 （1）肺脾气虚 证候 初期多以非特异性神经精神症状为主，多汗夜惊，烦躁不安，发稀枕秃，囟门开大，伴有轻度骨骼改变，或形体虚胖，肌肉松软，大便不实，食欲不振，反复感冒，舌质淡，苔薄白，脉软无力。【婴儿的枕部出现一圈头发稀少或没有头发的现象叫枕秃。究其原因大多是宝宝大部分时间都躺在床上，脑袋跟枕头接触的地方容易发热、出汗，使头部皮肤发痒，因为新生儿还不会用手抓挠，摩擦后枕部头发就会被磨掉而发生“枕秃”。】 治法 健脾益气 补肺固表 方药 人参五味子汤加减（四君子汤加五味子、麦冬） 加减 舌苔腻者，白术易苍术以燥湿助运；汗多者加浮小麦、糯稻根敛表止汗；夜惊烦躁者，再酌加煅龙牡、合欢皮、夜交藤养心安神；大便不实者加山药、扁豆以健脾助运。 （2）脾虚肝旺 证候 头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，夜啼不宁，易惊多惕，甚则抽搐，纳呆食少，舌淡苔薄，脉细弦。 治法 健脾助运 平肝息风 方药 益脾镇惊散加减 （人参、茯苓、白术、甘草、朱砂、钩藤、灯芯草） 加减 汗出浸衣，加碧桃干、五味子固表止汗；夜间哭吵者加蝉蜕、竹叶清心降火；睡中惊惕者加珍珠母、僵蚕息风镇惊；抽搐者加全蝎、蜈蚣息风止痉。（碧桃干:酸苦，平。归经手足厥阴经。主治盗汗，遗精，吐血，疟疾，心腹痛；妊娠下血。） （3）肾精亏损 证候 有明显的骨骼改变症状，如头颅