病例讨论余美娇.pptVIP

*基本资料* 32床 罗宏军 男 ，62岁,小学毕业，退休工人，已婚，育有1儿，家庭和睦，均体健，家族无类似遗传病史可询。家境良好。因反复咯血6年，加重伴咳嗽咳痰8天，于2011.08.05入院。 现病史：患者于2005年开始无明显诱因出现咯血，量少，为鲜红色，无发热盗汗，无咳嗽咳痰及胸闷气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。至常德市第一人民医院行相关检查并行左肺切除术，术后左上肺病检示曲霉菌感染，予以抗真菌治疗，咯血好转后出院，出院后稍活动出现呼吸困难，休息可缓解，无胸痛胸闷。之后仍有间断咯血，于2007年及2008年至我科住院治疗。8天前，患者出现咳嗽咳痰，为黄色浓痰，无发热，3天后即再次出现咯血，至当地医院就诊，痰培养再次示曲霉菌感染，行止血抗感染等对症支持治疗，病情无明显缓解，为求进一步治疗，转至我科。起病以来，精神、睡眠一般，食欲可，体力下降，体重未见明显减轻，大小便正常。 既往史：1981年发现肺结核，规律服用结核药物8个月，1985年曾行阑尾炎手术。否认冠心病，糖尿病，否认乙肝，伤寒等传染史，否认外伤，输血，药物及食物过敏史，预防接种史不详。 体温：36.8 脉搏：80 呼吸：20 血压：84/60 入院诊断 1， 左肺曲霉菌肺炎， 2， 左上叶支气管扩张 3，左上肺叶切除术后 4，陈旧性结核 曲霉菌肺炎症状体征 真菌根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，条件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型： ①曲霉菌支气管—肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发行小脓肿，起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰、慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。X线检查间肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影。 　　 ②球型肺曲霉菌病常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体格再生肺内腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。 曲霉菌肺炎临床特征 1、常继发于支气管扩张、肺结核、糖尿病、血液病等；应用抗菌素和激素等是主要诱因。这是因为青霉素有刺激白色念珠菌过度繁殖的作用；广谱抗生素抑制体内细菌，使念珠菌失去细菌的制约；皮质激素可抑制体内的免疫功能。 　　2、具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病缓慢，多在应用抗生素治疗中肺炎出现或加剧，可有发热，咳嗽剧烈，痰为无色胶冻样，偶带血丝。肺部听诊可有中小水泡音。 　　3、若误诊而盲目加大抗生素治疗，往往使病情更加严重，但停用抗生素后常可自愈。 　　 4、常同时有其他念珠菌感染的病灶，如鹅口疮为最多见，个别可有皮肤或消化道等部位的真菌病。 5、X线胸片：大片状阴影，多见肺底和中部，个别为粟粒状阴影，但在短期内可有变化。 6、血常规：白细胞减少。 7、痰涂片可查到念珠菌发芽的酵母细胞和菌丝。 8、临床症状轻而肺部X线征象严重；使用抗生素，病势恶化；用抗真菌药物治疗显效。 辅助检查 1、病原体检查 留取痰做痰培养+药敏*3，真菌培养+药敏*3。曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复培养，多次阳性且为同一菌种才有诊断价值。 2、三大常规，E7A,血沉，凝血常规，肝肾功能，C-反应蛋白测定等。 3、CT 4、B超 5、心电图 阳性体征 E7A示K3.27mmol/L（3.5~5.5） ESR68mm/h (o~43) 白蛋白27.6g/L（35~55） 球蛋白36.8g/L(20~29) 凝血酶时间22秒（14~21） 痰培养示曲霉菌感染 CT示双侧胸膜下条片状密度增高，考虑大部分为胸膜增厚粘连，双侧后下部不排除胸腔积液可能，左下肺部感染性病灶。 B超示胆囊充填型结石，胆囊炎 治疗 头孢吡肟2g静滴Q8h，左氧氟沙星0.4g静滴Qd抗感染 细辛脑16mg静滴bid，氨溴素30mg静注Q8h化痰 止血敏3g+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6g+维生素K1 20mg静滴Qd，血凝酶1ku静注止血 伊曲康唑0.25g抗真菌 钾低予以10%氯化钾口服补钾 护理诊断 1，气体交换受损，与气道内粘液的堆积，肺部感染等因素致呼吸面积减少有关。 2，有