腹泻病小儿.docVIP

?腹泻病（小儿） ????【概述】 腹泻病（diarrhea diseases）系儿科常见病，曾称为“消化不良”、“婴幼儿腹泻”，目前统称为腹泻病。据世界卫生组织统计（不包括中国）全世界每年有10亿人次患腹泻，其中5亿发生在第三世界，导致每年500万小儿死亡。我国腹泻病仍为常见病、多发病。据估计，每年有8．36亿人次患此病，其中5岁以下小儿有3亿人次，平均为每年2．5次/人患腹泻。现已基本查明我国小儿腹泻病的发病规律及主要病原，并总结制定了有效的预防方法及全国统一的诊断治疗方案。通过系统干预管理，腹泻病发病率及病死率明显下降，但在某些地区（农村及偏远山区等）发病率仍较高。新的病原菌（如出血性大肠杆菌O157）的传入使预防及诊治面临新的局面。因此，21世纪小儿腹泻病的预防、诊断及治疗研究仍是重要课题。 ????【病因与发病机制】 1．病因　　　????《按中国腹泻病诊断治疗方案》将腹泻病分为感染性（包括霍乱、痢疾、其他感染性腹泻病）及非感染性（包括食饵性、症状性、过敏性及其他腹泻）。 1．发病机制????（1）渗透性腹泻　　由于肠腔内存在大量高渗内容物，如乳糖酶缺乏（原发性或继发性）使双糖分解吸收障碍而在肠腔内积存，引起渗透压升高，大量水分被动进入肠腔，肠内容物增多，促进肠蠕动，导致腹泻。 （2）分泌性腹泻????①细菌肠毒素：某些病原菌可产生促进肠黏膜分泌之肠毒素，但不引起肠黏膜上皮细胞明显损伤。多数情况下是通过肠毒素与肠黏膜上皮细胞壁的受体结合，激活腺苷环化酶，使上皮细胞内环磷腺苷（cAMP）及环磷鸟苷（cGMP）浓度增加，导致细胞分泌增多，吸收被抑制，肠腔内容物增加而导致腹泻。 ②内源性或外源性导泻物质：胆酸、脂肪酸可引起分泌性腹泻，如回肠末端病变导致胆酸重吸收障碍，大量胆酸进入结肠，刺激结肠引起腹泻。 ③先天性氯化物腹泻：因先天性的肠黏膜上皮细胞Cl--HCO3－交换机制缺陷，影响电解质的转运与吸收。 （3）渗出性腹泻????①感染性：肠道局部感染是渗出性腹泻最常见原因。病原为病毒、细菌、真菌或原虫。感染导致腹泻的机制包括：a．病原体吸附于肠黏膜表面，产生细胞毒素而致肠黏膜上皮细胞变性坏死，引起蛋白质、黏液渗出，发生腹泻；b．病原体吸附并侵入肠黏膜，病原体繁殖并产生毒素，导致肠黏膜变性，坏死和大量渗出。如痢疾杆菌、空肠弯曲菌及侵袭性大肠杆菌等；c．病毒（如轮状病毒、诺瓦克病毒）侵入小肠上皮细胞，在细胞内增殖引起上皮细胞受损脱落，导致吸收功能障碍而产生腹泻；d．病原体侵入肠黏膜上皮细胞引起炎性细胞浸润，释放炎性介质使肠黏膜变性坏死、渗出、导致腹泻。 ②非感染性：溃疡性结肠炎、克罗恩病、嗜酸性粒细胞胃肠炎，可损伤肠黏膜，造成炎性渗出而致腹泻。 （4）吸收不良性腹泻　　小肠对脂肪、糖及蛋白质吸收不良，亦可引起腹泻，主要见于：①肠内分解及消化功能障碍；②肠黏膜异常（如某种特定酶的缺陷）；③原发性肠道淋巴管扩张症等，可使肠淋巴系统阻塞，造成脂肪吸收、运转障碍引起脂肪泻。 ????【诊断要点】 ???? 诊断要点概述 1．临床诊断　　根据腹泻病程、大便性状、大便外观及镜检所见，结合发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。????（1）急性水样便腹泻：多为轮状病毒或产毒素细菌感染，小儿（尤其＜2岁者）发生在秋冬季节，以轮状病毒性肠炎可能性大。发生在夏季以产毒型大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。 （2）水样便或米汤样便：腹泻不止伴有呕吐，迅速出现脱水，应考虑霍乱。 （3）黏脓便或脓血便：应考虑细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，亦应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭型大肠杆菌、空肠弯曲菌或沙门菌肠炎。 2．病因诊断　　在未明确病因之前，统称为腹泻病。病因明确后应按病因学诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、致泻大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒、腺病毒、小圆病毒以及冠状病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。 非感染性腹泻病可根据病史、症状及检查分析。诊断为食饵性、症状性、过敏性腹泻病及糖原性腹泻病。 3．脱水的评估　　见表1。????????????　　　　　　　　　　　表1 病人脱水状况评估 4．各类肠炎的诊断要点????（1）致泻性大肠杆菌分型????①产毒素大肠杆菌（enterotoxigenic escheriehia Coli简称ETEC）：是婴幼儿腹泻的主要病原之一，流行于夏季。该菌产生肠毒素，作用于肠壁，使肠壁细胞分泌功能亢进，向肠腔分泌大量的水和电解质，引起水样腹泻。临床表现有发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定。据统计，该菌在2岁以下腹泻中占20％~28％，仅次于轮状病毒。进一步作细