门诊病历书写制度要领.docVIP

秦都区中医医院 门诊病历书写制度 1、门诊病历作为法律文书，出诊医师应根据卫生部及浙江省卫生厅下发的现行标准认真书写。 2、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。 3、门诊病历封面内容要逐项认真填写，每次就诊均应填写就诊日期。 4、初诊病人病历中应包含五项内容：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中：病史应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史，家族史等。体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 5、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 6、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。 7、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 8、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 9、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 10、法定传染病应注明疫情报告情况。