江西省直机关事业单位医疗保险就医指南详解.docVIP

江西省直机关事业单位医疗保险就医指南 一、就诊须知 1、参保人员可以选择哪些医院和药店就医购药？ 省直单位职工医疗保险就医购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员持社会保障卡（暂使用江西省本级医疗保险卡，下同）可以自主选择在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药（现有定点机构名单附后，最新详细名单请查询）。 省直单位职工在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，实行医疗费用即时结算，即个人只须支付个人现金支付的部分，应由统筹基金和个人账户支付的部分由省社保中心省直机关干部医保处（以下简称省直机关医保处）与定点机构定期结算。 2、参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的？ 基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付以下费用： （1）住院治疗的医疗费用； （2）急诊抢救留观并转入院前的医疗费用； （3）规定的39种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。 符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中个人自付费用在基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出，个人账户余额不足的，由参保人员现金支付。 3、哪些费用是医疗保险基金不予支付的？ 以下医疗费用，医疗保险基金不予支付（包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金）： （1）在非定点医院和非定点药店发生的（急诊、抢救除外）； （2）超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的； （3）应当由第三人负担的； （4）应当由公共卫生负担的； （5）政策规定的不予支付的其他费用。 4、参保人员如何办理入院和出院手续？ 参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续，并按医院规定缴纳押金，押金不得超过600元。参保人员出院时，持出院通知单、本人社会保障卡，到医保结算窗口，办理出院结算手续实行即时结算，参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用，个人账户、统筹基金和大病医保基金和单位补充基金应支付部分由省直机关医保处与定点医院定期结算。 5、住院费用具体能报销多少？ 省直单位职工医疗保险住院费用报销政策如下： （1）参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。一、二、三级医院起付线分别是200、400和600元，年度内再次住院逐次降低起付标准100元，但最低不得低于100元。 （2）起付标准以上、统筹基金最高支付限额（目前为10万元）以下的政策范围内住院费用，一、二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%。 （3）最高支付限额以上的住院费用，由大病补充医疗保险基金报销90%，报销段为10万-30万。 （4）符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付，对退休人员在此基础上再增加2%进行报销（不得超过100%）。 （5）超过30万元以上的特大医疗费用，在城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险报销的基础上，对符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付。 6、哪些住院费用会加重个人负担？ 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围（简称三个目录）内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施、个人必须先负担8%；丙类诊疗项目，个人必须先负担10%。三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务，属于自费项目，省直单位职工医疗保险基金不予支付。 7、参保人员住院还需要注意些什么？ （1）参保人员住院时要主动出示社会保障卡，并配合医院检查人卡是否相符，由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡； （2）医院使用自费药品、诊疗和服务时，必须征得参保人员同意并签字，否则参保人员有权拒付相关费用； （3）带药规定：急诊处方一般不得超过3天量，门诊处方量和出院带药量一般在7天内，慢性病最长不超过15天量，禁带注射剂出院，住院期间原则上不允许外购药物； （4）参保人员发生医疗费用无法即时结算时，要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据； （5）参保人员因外伤住院时，必须在住院后两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除车祸证明）报省直机关医保处，否则该费用不予支付。 （6）职工需院内转科或15日内再次入院的，填写《江西省本级医疗保险医院内转科或出院15日内再次住院申请表》，并提供出院小结、身份证复印件，报省直机关医保处审核，