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石家庄市市区未实行公务员 医疗补助人员慢性病病种认定表 单位名称： 姓名 性别 年龄 卡号 家庭 住址 电话 病 情 概 况 首次发病情况：时间_____年____月____日，主要症状 ； 阳性体征 。 阳性检查结果 。 手术情况_________________________________________ , 手术名称 ，手术时间______年 月 日， 手术医院 。 现有症状及阳性特征 。 近期复查情况 复查时间______年 月 日。 诊断____________________________________________。 申请人：_________ _____年___月___日。 病历 资料 病历本 本，化验报告单 张，心电图 份，Ｘ片　 张， Ｂ超　 　 份，CT片　 　 张，MRI　 　张，其他　 　 份。 申请项目序 号（ ） 1．再生障碍贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病后遗症（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．心肌梗塞（既往有心梗病史的陈旧性心肌梗塞或既往无心梗病史但经检查证实冠状动脉主干或分支完全闭塞）；7．高血压病（三期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）。 职工单位 意 见 盖章 经办人： 主管领导： 年 月 日 鉴定专家 意 见 专家签章 年 月 日 市劳动鉴定 委员会职工 慢性病鉴定 小组意见 年 月 日 鉴定编号 说明：本表一式四份，市劳动保障局、医保中心、单位和参保人员各一份 申请鉴定慢性病人员情况统计表 单位名称： 主管部门： 编号： 第 页 序 号 姓 名 性 别 年 龄 卡 号 病 种 原鉴定时间 填表人： 联系电话： 年 月 日