国家常规免疫报表空表.docVIP

附表1 年 月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用) 单位名称：_________________ 填表日期：_____月_____日 填表人：_________ 疫苗/剂次 本地儿童 流动儿童 下月 需苗数 应种剂次数 实种剂次数 应种剂次数 实种剂次数 乙肝疫苗 1 及时 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 1 2 —— —— 麻腮风疫苗 1 —— —— 2 麻腮疫苗 1 —— —— 2 —— —— 麻疹疫苗 1 —— —— 2 —— —— A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑 疫苗 1 2 乙脑 减毒活疫苗 1 2 甲肝减毒活疫苗 填报说明： 1.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。 2.下月需苗数一栏只要求乡级及以下防保组织填写。 3.乙肝疫苗首针及时应种数为在本地出生的无接种禁忌的应种人数。该应种数只需在纸质月报表中填写，无需录入“中国免疫规划监测信息系统”。 4.麻疹类疫苗应种剂次数：第一剂填在麻风疫苗第一剂栏；第二剂次填在麻腮风疫苗第二剂栏。 附表2 年 月第二类疫苗接种情况报表 （各级通用） 单位名称：_________________ 填表日期：_____月_____日 填表人：_________ 序号 疫苗名称 接种剂次数 序号 疫苗名称 接种剂次数 01 乙肝疫苗 21 肺炎7价疫苗 02 脊灰灭活疫苗 22 出血热疫苗 03 百白破疫苗 23 钩体疫苗 04 麻风疫苗 24 炭疽疫苗 05 麻腮疫苗 25 狂犬病疫苗 06 麻腮风疫苗 26 抗狂犬病血清 07 风疹疫苗 27 抗狂犬病免疫球蛋白 08 腮腺炎疫苗 28 伤寒疫苗 09 乙脑减毒活疫苗 29 痢疾疫苗 10 乙脑灭活疫苗 30 布氏菌疫苗 11 流脑A+C群结合疫苗 31 鼠疫疫苗 12 流脑A+C+Y+W135疫苗 32 霍乱疫苗 13 甲肝减毒活疫苗 33 森林脑炎疫苗 14 甲肝灭活疫苗 34 登革热疫苗 15 甲乙肝联合疫苗 35 气管炎疫苗 16 b型流感嗜血杆菌疫苗 36 17 水痘疫苗 37 18 轮状病毒疫苗 38 19 流感疫苗 39 20 肺炎23价疫苗 40 填报说明： 1.本表分月统计第二类疫苗接种情况；替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。 2.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。 附表3 冷链设备档案表(各级通用) 设备编码： （录入监测系统后自动生成） 设备类型： ⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 ⑾冷藏包 设备来源： 本级自购 ⑵上级下拨 ⑶国际项目（捐赠） ⑷其他(请注明) 生产企业： 设备型号： 出厂编号： （见设备铭牌或说明书） 设备数量： （冷藏包仅填写数量） 冷藏容积： 单位：⑴立方米 ⑵升 冷冻容积： 单位：⑴立方米 ⑵升 出厂日期： 年 月 到货日期： 年 月 启用日期： 年 月 当前使用单位： 省 市 县 乡（