中级专业技术职务申报表.doc

江 苏 省 高 等 学 校 教师职务任职资格评审表 学 校 名 称： 徐州医学院 姓 名： 所 在 部 系（门）： 教 研 （科）室： 评审 学科（专业）： 现任专业技术职务： 拟 评审 任职资格：  江 苏 省 教 育 厅 制 江苏省职称工作领导小组办公室监制 填 表 说 明 1、本表供高等学校教师、思想政治教育、教育管理研究、实验技术等系列人员申报中级专业技术职务任职资格使用，一式两份。 2、本表第1页至第8页的内容由本人填写，由学校人事部门及有关业务部门审核。 3、按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。若某栏目内容较多，可以“××项加页”形式另附，并紧贴该项装订。 4、本表用A4纸双面打印，用钢笔、签字笔填写或用计算机打印。 5、填写内容含糊不清、不符合要求及字迹潦草者，不予受理。 一、基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 出生地 身体状况 参加工作时间 政　治 面　貌 现任党政职务 毕业学校、最高学历、学位及取得时间 现从事专业 现任专业技术职务 及任职资格时间 (各附属医院编制人员须填写卫生职称情况) 拟 评 审 任职资格 及任何职务 参加何学术团体 社 会 兼 职 和荣誉称号、受何处分 任现职以来获何表彰奖励 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 奖励级别 排名 /总人数 处分： ·1· 二、学习、工作、进修经历 1.学习经历 （从高中毕业后填起） 学 历、学 位 情 况 毕业国家、学校 所学专业 学制 学历 学位 毕（肄）业及时间 2.工作经历 起止时间 在何地何单位工作及任何职 备 注 ·2· 三、本人任现职以来工作总结 （包括思想政治表现、工作表现、教书育人、教学、科研、管理的水平、能力和实绩等） 本人签名： 年 月 日 ·3· 四、任现职以来进修提高情况 1、任现职以来进修情况 起止时间 进修国家、学校或单位 进修内容 进修成绩 备注 2、参加职称外语考试、计算机考试、基础理论考试情况 时间 组织单位 科目 成绩 合格证号 备注 3、参加学术交流情况 学术交流内容 组织单位 时间 提交 研究成果 本人 承担情况 备注 注：1.第2栏限添国家人事部、省人事厅和省教育厅组织的职称外语考试、基础理论考试和计算机考试。 2.第四项“任现职以来进修提高情况”须附相关证明材料。 ·4· 五、任现职以来教学工作情况 1、任现职以来完成教学工作情况 起止年月 讲授课程名称及 其他教学工作 课程 性质 授课对象 及人数 总课内 学时数 备注 2008．10-2008-11 普外见习课 见习课 2006级麻醉1-3、灌注 160 2、教学改革方面的成绩 3、课程建设及实验室建设方面的实绩 注：1:课程性质指专业课、专业基础课、公共课等； 2、第五项“任现职以来教学工作情况”限申报高校教师职务和专职学生思想政治教育教师职务的人员填写。 学校教务部门对第五项内容的审核意见： 审核人签字： 　　　　　　　　　校教务处公章 年 月 日 ·5· 六、任现职以来管理工作情况及其工作实绩 　　 注：第六项限申报专职学生思想政治教育教师职务和教育管理研究职务的人员填写。 ·6· 七、任现职以来科研工作情况 1、任现职以来发表、出版论文、论著、教材、教学参考书目录 题 目 何年何月在何刊物发表或何出版社出版 本人承担部分及字数（注明排名） 获奖情况（注明奖励部门、获奖级别及排名） ·7· 2、任现职以来承担科研任务、取得科研成果情况（包括教学研究成果） 起止 年月 科研项目、课题名称 项目来源 及类别 本人角色及 完成情况 成果获奖、专利及效益情况（注明授奖部门、奖励级别及排名） 3、任现职以来起草、制定的重要文件、重要报告目录 时 间 文件、报告目录 本人角色及承担部分 使用范围及产生效益 备注 注：1.第七项中，论文、论著须为公开发表或正式出版的。 2.第3栏限申报专职学生思想政治教育教师职务和教育管理研究职务的人员填写。 申报人所在部门对第一至七项内容的审核意见： 审核人签字: