过度市场化与高度分权化是中国医疗卫生改革的双重误区论文.docVIP

　　过度市场化与高度分权化是中国医疗卫生改革的双重误区论文 .freeloh.gov.）。）。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。为鼓励创收，医疗卫生机构的内部分配制度也进行了相应的调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为，其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。 三、市场化、分权化改革下我国卫生事业的总体绩效 改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄弱，人民物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被视为一个非常成功的典范。刚解放时，中国的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到上世纪70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80％～85％的人口享有基本医疗保健。人均寿命从旧中国的不到40岁提高至70年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到80年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉（注：建国以来中国推行的“以预防为主”的卫生战略曾被世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。见世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社，1994年。）。 在2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列144位，比埃及（第63位）、印度尼西亚（92位）、伊拉克（103位）、印度（112位）、巴基斯坦（122位）、苏丹（134位）、海地（138位）还要低，而这些国家的人均GDP都没有中国高，这个结果令人深思。有学者甚至指出，近10多年来，中国的医疗体系已在低水平上患上了“美国病”（贡森，2005），即卫生费用大幅攀升，医疗卫生服务公平性差，卫生资源利用效率低下，人们的健康指标停滞不前甚至恶化。 （一）群众“看病难，看病贵”矛盾日益突出 2003年第三次国家卫生服务调查主要结果显示：我国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，更为严重的是，将近五成（48.9％）的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的达29.6％，突出反映了群众“看病难、看病贵”基本状况。统计表明，近8年（1996～2003年）来， 医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13％和11％，大大高于人均收入增长幅度，人民群众经济负担沉重，这其中有合理的因素，更多要归因于体制、机制以及医药购销和医疗服务市场化过程中带来的各种不合理因素。 （二）公共卫生体系出现薄弱偏废 市场化和分权化改革的一个直接后果是公共卫生和疾病防疫体系偏废薄弱。由于财政资金困难（尤其是地方基层）和补偿机制的不健全，许多公共卫生和防疫机构“剑走偏锋”，从计划免疫、疾病监控等公共卫生服务工作转向提供有偿性的医疗服务，甚至对不少计划免疫内的项目也实行收费。这就直接导致享受公共卫生和防疫服务面的缩小，对全社会健康状况带来危害。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，传染病患病人数仍居高位。据调查统计，1995年后结核病又有回升迹象，目前全国结核病患者人数约450万，仅次于印度，列世界第二位， 其中传染性肺结核病人约200万，乙型肝炎病毒携带者估计占全世界三分之一。 （三）卫生筹资和卫生服务享有公平性的恶化 由于财政分权和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方（县或以下），各个地方将根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同经济状况地区的卫生投入差异很大，最终导致健康状况差距拉大。财政分权改革以来，公共支出责任的下移潜在地恶化了基本卫生服务的可及性，加剧了卫生资源配置的不公平状况，2000年中国卫生筹资的公平性在WHO 的191个会员国中排名188位，排位倒数第四，仅稍好于巴西、缅甸和塞拉利昂。就卫生筹资体制的公平性而言，中国卫生体制成为了世界上最糟糕的体制之一。 四、建立政府与市场、政府层级间规范的卫生事权承担机制 （一）恢复公共卫生和基本医疗领域的政府主导地位 首先，在公共卫生领域，存在着显著的外溢效应，具有效用的非竞争性、受益的非排他性和效用的不可分割性，公共卫生是一种纯公共产品，也是一种社会必需品。政府必须承担起供方的全部职责，向社会所有成员提供这一公共产品。 其次，在基本医疗领域，尽管具有准公共产品属性，但完全市场化也是行不通的。市场机制在于通过消费者和供给者之间的平等博弈、利益表达，达成均衡价格。但在医疗卫生这个特殊的领域，供给者（医院）因为掌握着“专业知识”以及由于