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脑干卒中的临床康复 徐州市中心医院康复科 巩尊科 脑干卒中 缺血性卒中 出血性卒中 脑干神经核 中脑：Ⅲ、Ⅳ 脑桥：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 薄束核、锲束核-深感觉的中继核 红核、黑质—锥体外系 脑干传导束 深浅感觉传导束 锥体束 锥体外通路 内侧纵束等 临床特点 运动障碍 面、舌瘫 感觉障碍 言语障碍 眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤、活动障碍 吞咽障碍 声音嘶哑、上睑下垂、脑膜刺激征 昏迷、植物状态、认知障碍 常见并发症 吞咽障碍-胃肠营养（经鼻、经胃） 肩痛 深静脉血栓 肺部感染--气管插管、切开 尿路-导尿管 直立性低血压 压疮等 康复评定 NIHSS量表、Glasgow昏迷量表 呼吸功能评定 临床评价、量表、吞咽造影、纤维内镜、咽及上食管括约肌测压法等 构音障碍评定 平衡协调、步态 MMSE、MOCA 尿流动力学测定 汉密尔顿抑郁、焦虑量表 构音障碍评定 吞咽功能评价 对于患有意识障碍、脑高级功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水 2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。 3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁） 吞咽功能评价 判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。 若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。 临床处理 一级护理 生命体征 饮食营养 陪护 基础疾病的处理（高血压、糖尿病等） 脱水、改善循环、溶栓、抗纤、抗凝、抗血小板、清除自由基、促醒、支持对症等药物 亚低温、保护脑细胞 手术 康复 康复策略 介入时间：生命体征稳定 早期促醒： 良肢位、预防并发症 运动训练 感觉刺激 电刺激 言语训练 吞咽训练 呼吸训练 膀胱直肠训练 认知心理 作业等等 肺康复 气管切开导管处理--咳嗽反射建立—排痰—呼吸训练—呼吸功能改善—试堵管---堵管---拔管 气管切开直接拔管的指征 神志清，咳嗽反射存在，喉与气管无任何病变，心脏及全身情况良好，肺部感染控制，痰液减少，血常规正常，胸片无明显阳性发现，血氧饱和度在正常范围。 而对喉部呼吸道病变（喉部手术、气道烧伤、炎性梗阻）作气管切开者仍应先堵管再拔管。 气管切开拔管 ①拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。 ②基本步骤： ⑴堵塞气管套管外口：常采用软木塞或纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。 ⑵拔出气管套管：确认堵管后无呼吸困难后，直接拔出即可 ⑶创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。一般5～天后即可自行愈合。 排痰训练 训练方法 体位引流 胸部叩击与震颤 主动咳嗽训练法 辅助咳嗽训练法 体位引流： 根据病变部位——引流体位（病变部位在高处），使痰液向主支气管引流。 痰量少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者宜每天引流3～4 次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10 分钟，如有数个部位，则总时间不超过30～45 分钟，以免疲劳。 胸部叩击与震颤： 有助于粘痰脱离支气管壁。 叩击：治疗者手指并拢，掌心成杯状；运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流（由下至上，由外至内）轻叩30～45 秒； 辅助咳嗽训练法 腹部推挤辅助法 肋膈辅助咳嗽法 被动咳嗽训练：以中指指腹推压患者环状软骨下缘，刺激患者产生咳嗽反射 主动咳嗽训练法： 哈气：患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩； “K”音：练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹肌收缩； 将这些动作结合，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的咳嗽 深吸气－短暂屏住呼吸－关闭声门－增加腹内压－声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。 呼吸训练 目的：重建正常呼吸模式，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻呼吸困难，提高肺功能 类型 深呼吸训练 抗阻呼气训练 腹式呼吸 局部呼吸训练 其它呼吸肌训练法 吞咽障碍 经鼻饲--吞咽反射建立-胃造瘘营养--拔鼻饲管--吞咽训练-球囊扩张--吞咽功能改善（评定）—经口少量进食（食物形状）--经口进食—吞咽正常（评定）--拔除胃造瘘管。 全面康复 言语训练 运动训练 作业训练 二便处理 感觉训练 认知心理治疗 * * 间脑 端脑 脑干 中脑 脑桥 延髓 小脑 脑干：中脑、脑桥和延髓 脑干的内部结构 主要包括：灰质、白质、网状结构 前庭神经核 迷走神经 背 核 舌下神经核 疑核 三叉神经 脊束和核 小脑下脚 内侧丘系 脊髓丘系 红核脊