拜阿2糖尿病并心血管疾病标准药物治疗ABC.pptVIP

心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑 阿司匹林使用现状 糖尿病患者规范使用阿司匹林 规范使用人群 规范使用剂量和时间 临床常见问题 临床常见问题 肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？ 阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可用于以下人群 合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病CKD患者[1] 糖尿病肾病患者[2,3] 肾移植患者[4,5] 膜增生性肾小球肾炎[6,7] 使用注意 高龄，原有心肾功能不全，肾动脉硬化，肾脏低灌注患者应谨慎[7] 伴有动脉硬化疾病的肾功能不全患者心血管风险明显升高,应用阿司匹林可以获益 HOT研究亚组：血肌酐1.3 mg/dl的高血压患者使用阿司匹林,心血管事件和心肌梗死的发生率有较明显下降,而出血风险没有明显升高[8] 临床常见问题 视网膜病变的糖尿病患者如何使用阿司匹林？ 视网膜病变并不是阿司匹林心脏保护的禁忌症，而且阿司匹林治疗也并未增加眼底出血的风险（A）【1】 糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)，3711例糖尿病患者应用阿司匹林大剂量650mg/d，研究发现，阿司匹林组与安慰剂组相比，降低总死亡率20％，MI降低28％，重要血管事件降低18％，应用阿司匹林患者没有增加玻璃体/网膜前出血发生率 【2】 眼底出血活动期不建议使用 从ADVANCE研究、ACCORD研究来看，强化降糖也就是以HbA1c达标为中心的治疗模式，大血管事件并没有明显获益，甚至有害。 常规降糖、强化降糖已不能达到降低糖尿病心血管源性死亡的目的，我们应该怎么办？ 为什么综合因素治疗疗效更好呢？因为糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病 糖尿病患者心血管源性死亡的原因是由各种危险因素共同作用导致的——脂质代谢紊乱、高血压、血栓、炎症等。 * Steno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。 综合因素强化治疗:就包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗。 2003年，新英格兰杂志发表了7.8年随访的结果。而在五年后的2008年，又发表了13年随访的结果。 随访13年，综合因素强化治疗组较常规治疗组明显减少任意心血管事件的发生率（P0.001）. Steno-2研究13年随访13年结果显示：综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%，且有统计学意义。 * 因此降低糖尿病患者死亡率首先要减少整体心血管风险，具体的治疗方法就是同时控制多种危险因素。 1??A(A1c and aspirin)——糖化血红蛋白和阿司匹林1.1??糖化血红蛋白(HbA1c)——此指标可反映过去8-12周内血糖波动的平均水平，其与心血管疾病发病率以及全因死亡率具有明显的相关性，是心血管疾病的独立危险因素，被视为糖尿病患者疗效监测的“金标准”。? ? 现有研究证据提示，糖尿病是一种慢性疾病，高血糖对于心血管系统的危害是一个非常缓慢、进行性累积的过程。糖尿病前期人群的胰岛素抵抗从2型糖尿病开始的前10年就可能存在，高血糖对于大血管的危害亦已启动。随着糖尿病的形成及其病程的逐渐延长，这种损害将逐渐加重并可能进入难以逆转的阶段。这一病理生理学机制提示，预防糖尿病心血管并发症的关键在于早期发现、早期干预。? ?1.2???阿司匹林---迄今许多随机临床研究证实，阿司匹林可以有效预防糖尿病患者心脑血管事件，加之其低廉的价格和良好的安全性，被视为防治心脑血管事件的基石。 ?2??B(blood pressure)——血压?? ? 现有证据显示，积极严格控制糖尿病患者的血压（目标值130/80mmHg）可以有效预防心血管事件的发生。因此对2型糖尿病患者，降压治疗与降糖治疗同样重要，甚至有研究发现对糖尿病患者积极有效的降压治疗所带来的大血管获益比严格的血糖控制更为显著。?? ? 药物治疗应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，不能耐受者者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。ACEI和ARB在降压的同时，可更为有效的预防糖尿病患者的肾脏疾病，能延缓甚至避免糖尿病肾病的发生，并降低心血管终点事件发生率。研究发现，当血压在正常范围内时，ACEI/ARB对其几乎无影响，低血压危险发生率很低。因此，糖尿病肾病患者即使血压正常，ACEI/ARB类药物仍应作为首选用药。?? ? 许多糖尿病患者常合并高血压、血脂紊乱、高尿酸等代谢异常，而噻嗪类利尿剂可能增加电解质及脂代谢紊乱的风险，在血糖正常者还可能增加新发糖尿病发生率。荟萃分析显示，β-受体阻滞剂可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。因此联合用药降压治疗时，应避免大剂量联合应用这两类降压药物，将噻嗪类利