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申办《药品经营企业许可证》筹建 （零售企业） 申 报 资 料 申请人：（盖章） 张 三 联系人： 王五 联系电话： 0750-881**** 手机 138280***** 申请日期： 2011 年 3 月 28 日 受理编号： （受理窗口统一填写）  申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 开办药品零售企业申请书 2 2 《药品经营许可证》筹建申请表 3～6 3 申办人(法定代表人或负责人)相关资料： ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④职称证明文件复印件 7～10 4 质量负责人相关资料：（附上近三年的继续教育） ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业资格、职称证明文件复印件；⑤聘书；6离职证明 11～13 5 处方审核员相关资料：（附上近三年的继续教育） ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业资格、职称证明文件复印件；⑤聘书；6离职证明 14～16 6 拟用电脑管理系统的有关资料：电脑系统主要硬件配置情况，药品管理系统软件名称、开发商、系统主要特点介绍 17 7 企业所在街区的示意图；经营场所、药品仓库平面示意图 18～20 8 经营场所、仓库房屋产权证明文件 21、22 9 工商行政管理部门出具的证明文件复印件 （《企业名称预先核准通知书》或《工商营业执照》《授权委托书》凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人提交 开办药品零售企业申请书 （仅供参考） 广东省江门市食品药品监督管理局： 为繁荣我市医药经济，满足居民用药需求，方便群众购药，本人拟在鹤山市中山路＊号开办药店一间。该地段属鹤山市区的繁华路段，目前有常住人口约＊人，具有消费较集中的特点。拟筹建的药店经营面积为*平方米，仓库面积为*平方米，拟聘请药师＊名，中药师＊名，经营类别为处方药、非处方药，经营范围为中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生物制品（除疫苗）、抗生素制剂。 本人从事医药行业＊年，深知药品作为商品的一种，具有它的特殊性和风险性，因此在提交此次筹建申请之前，本人又认真学习了《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、《药品经营许可证管理办法》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准》等相关法律法规，已清楚有关零售药店的开办程序及日常监管要求，本人保证将严格对照《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，在规定时限内完成筹建工作。 特此申请，请予审核。 申请人（签名）：张 三 二〇一一年三月二十五日  江门市药品零售企业筹建申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。 6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页说明。 7、本表可上江门市食品药品监管局网站下载： 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 张 三 日期： 2011年3月25日 联 系 人： 王 五 　　　　 填表时间： 2011年3月25日 联系地址： 鹤山市中山路＊号 E-mail： 123456@ 联系电话： 0750-881**** 　移动电话： 138280***** 广东省江门市食品药品监督管理局制 填表须知 1、申请人填写的表格分为两部分，分别为拟办企业人员情况表、拟办企业基本情况表，在填表前需要认真阅读《填表须知》，确保填写内容的规范正确！ 2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的筹建申请。 3、相关栏目填写解释： 法定代表人视具体情况填写：以工商部门预登记企业类型为准。如个体工商户只有经营者（企业负责人），无法定代表人。 企业名称应填写全称，和工商部门核准的名称相一致。 注册地址为企业经营场所地址，如无具体门牌号的，应提供经确认的详细地址。 仓库地址为企业所设仓库地址，若药品是由总店配送的，填写总店仓库地址。若未设仓库的