3床护理查房.docVIP

护 理 查 房 3床患者 姓名；高晓军 性别；男 年龄；19岁 住院号；270823 诊断:1.CPR术后2.电击伤 3. 缺氧性脑病4.眼睑、面颊部挫裂伤 病情介绍 患者27号19:57不慎被380伏高压电击中出现意识丧失20分钟，当时心跳、呼吸停止，急行CPR术、气管插管、电除颤等抢救后呼吸、心跳恢复，遂收入当地医院继续抢救治疗。给予心电监护、呼吸机辅助通气、抗抽搐、补液等处理，28号患者自主呼吸仍较弱，深度昏迷、疼痛反射消失，患者家属要求转我院ICU进一步抢救。 病例特点 : 1 患者19岁，急性起病。 2 电击伤CPR术后15小时。 3 入院体检：T38.5℃，P101次/分，自主R16次/分，自主BP136/71mmHg。发育正常，营养中等。深度昏迷。头颅五官无畸形，右眼睑部有一约4CM不规则挫裂伤并缺损，伤口敷料渗血多。右侧瞳孔直径约4mm，左侧瞳孔2.5mm，对光反射消失。 4 外院头颅CT报告：脑水肿。 5 其他辅助检查资料暂缺。 护理评估： 1健康管理与健康感知 既往体健，无家族史过敏史。无烟酒嗜好。 2营养与代谢型态 发育正常，营养中等。2013-6-28予留置鼻空肠管鼻饲。 3排泄型态 2013-6-28 入ICU总入量2410,其中白蛋白100ml，鼻饲60 ml，输液量2290 ml。总出量1610ml，尿量1610ml，大便0次。 4活动与运动型态 患者呈深昏迷状 5睡眠与休息型态 患者家中睡眠可。2013-6-27电击伤CPR术后一直处于昏迷状. 6认识与感知型态 患者2013-6-28昏迷状态 双侧瞳孔不等，对光反射消失。 7自我概念型态 患者深昏迷状 8角色与关系型态 第一角色 患者男性19岁，第二角色：儿子。第三角色：病人 9性与生殖型态 生殖系统发育正常。未婚，未育。 10压力与应对型态 患者为在职工人，无医疗保险 11价值与信念型态 患者贵州省原籍,汉族。 护理诊断、措施、评价: 1低效性呼吸型态：与患者自主呼吸弱有关 护理措施： 呼吸机辅助通气 机械排痰Bid 口腔护理 吸痰 床头抬高30-45度，防止呼吸机相关肺炎。 目标：痰鸣音减少，吸出痰量减少，呼吸支持力度减低 评价：肺部听诊痰鸣音减少，吸出痰量减少 2脑组织灌注不足 措施：亚低温治疗 遵医嘱使用甘露醇、白蛋白、速尿 观察病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h.