一例创伤性颈内假性动脉瘤破裂大出血现场急救及血管内介入治疗护理.doc

一例创伤性颈内假性动脉瘤破裂大出血现场急救及血管内介入治疗护理【关键词】 创伤性；颈内假性动脉瘤；破裂大出血；现场急救 文章编号：1003-1383(2011)05-0681-03 中图分类号：R 653.047 文献标识码：B doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.069 创伤性假性动脉瘤是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿，常发生在外伤后引起动脉壁损伤、破裂。创伤性颈内动脉假性动脉瘤多表现为鼻腔大出血，因失血性休克或窒息而严重威胁生命［1］。我科于2010年12月收治一例外伤性颈内假性动脉瘤破裂鼻腔大出血并发失血性休克患者，经积极抢救，及时介入治疗、精心护理，患者于14 d后痊愈出院，现将患者住院期间的观察及护理体会介绍如下 病例报告 患者，男性，28岁，2007年3月因头部外伤曾在当地住院治疗，行右额血肿清除＋去骨瓣减压术。术后反复出现右鼻腔出血，2010年11月至我院耳鼻喉科住院治疗，排除耳鼻喉科疾病后考虑为外伤性假性动脉瘤，请我科医生会诊后收入我科。经全脑血管造影术，确诊为颈内假性动脉瘤，因经济原因未予治疗而于2010年11月底自动出院。2010年12月26日患者因反复出现右侧鼻腔出血，加重1周急诊再次入院，入院时患者神志清醒，皮肤黏膜苍白，鼻内镜下见右侧嗅裂陈旧性血凝块，未见明显活动型出血，右侧额部有一约5cm×4cm的颅骨缺损区，骨窗塌陷，张力低。左上肢肌力约Ⅳ级，肌张力正常，余肢体活动正常。神经系统无特殊。双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。查血：Hb64g/L,红细胞压积22.4%，平均RBC血红蛋白含量25.3pg，平均RBC血红蛋白浓度286g/L,血细胞计数2.53×10?12/L，入院后右侧鼻腔出血3次，每次量约100ml,遵嘱予输血、绝对卧床休息等对症支持治疗。12月27日18∶30无诱因下再次出现右鼻腔大量出血，量＞1000ml，病人诉头晕、乏力、胸闷。查体：神清，脉搏细弱，面色苍白呈重度贫血外貌，T36.0℃，P131次/分，R 29次/分，BP 57/33mmHg。予快速建立静脉通道，输血、平衡盐补充血容量、多巴胺微量泵输入维持血压，假性动脉瘤破裂仍在继续出血。急送手术室行鼻腔纱条填塞压迫止血,在填塞过程中患者突然出现意识丧失、心跳骤停，立即予胸外心脏按压、输血、补液、静脉注射及心内注射肾上腺素等积极抢救，17分钟后患者自主心跳恢复。当晚21∶30分，在全麻下行经股动脉插管全脑血管造影＋右颈内动脉血管内球囊扩张＋带膜支架植入术。术中使用雅培4.0mm×16mm支架，未能完全覆盖瘘口，再选用雅培3.5mm×16mm支架植入，与前支架重叠约5mm，显示瘘口完全覆盖假性动脉瘤，近端支架贴壁良好，手术过程顺利。术后第一天患者出现左侧气胸，予行胸腔穿刺抽气＋闭式引流术。术后予积极抗血小板聚集、抗凝、控制血压、预防脑血管痉挛、改善微循环、保护脑细胞、抗感染、抑酸、脱水等对症支持治疗及精心护理，患者于14 d后痊愈出院，随访3个月无再出血 护理 1.术前护理 ①加强生活护理：患者入院后给予适当的护理干预，以减少再次发生鼻腔大出血的诱发因素。如嘱患者严格卧床休息，起卧或翻身时动作轻柔，避免用力或过猛的动作；协助患者完成床上进食、排便、翻身等日常活动；注意保暖、避免咳嗽及打喷嚏，勿用手挠抓鼻腔；指导患者多吃水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂、开塞露帮助排便 ②心理疏导： 反复鼻腔出血、监测的环境、绝对卧床等因素会导致患者出现紧张、极度恐惧焦虑等负面心理，对疾病的控制与康复极为不利，应及时评估患者的心理情况，并针对患者特点，用通俗易懂的语言，鼓励、安慰患者，使其正确认识疾病的发展过程和预后，消除其紧张和恐惧心理。取得患者的信任和合作，主动配合，使之保持良好的心理状态接受各种治疗和护理 ③密切观察病情及生命体征： 将患者安置在离护士站最近的单间抢救室，方便医务人员观察病情，每1小时观察患者神志、瞳孔、生命体征、鼻腔出血情况，注意患者血常规等生化结果，如有异常及时与医生沟通以便处理；对于严重贫血，适当输血给予纠正，以保证治疗效果；注意观察患者尿量如少于30 ml/h,应及时报告医生处理，预防肾衰竭［2］，为及早判断休克提供可靠依据 2.术前急救处理 颈内假性动脉瘤破裂大出血时，有效循环血容量迅速降低，出现失血性休克，表现为颜面苍白、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促、血压进行性下降，继而出现意识进行性障碍。治疗关键是及时补充血容量、止血。具体措施有：将患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免误吸或窒息；迅速建立静脉通道，选用较大的静脉并使用留置针以方便抢救中用药；快速输入晶体液，后输胶体液；