人工髋关节置换技术临床应用能力评价申请表.docVIP

附件3 编号：□□□□ □□□□ □□□□ 人工髋关节置换技术 临床应用能力评价申请表 申请： 执业号码： 所 在： 申请日期： 　　　　年　　月　　日 日期： 　　　　年　　月　　日 15 7 2 5 2011年 22 18 3 15 2012年 20 19 4 15 近五年有无发生与髋关节置换诊疗有关的医疗事故：有 □ 无 □ 例 具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 3名 本院具有髋关节置换技术临床应用能力的医师人员情况： 姓名 职务/职称 学历/学位 从事髋关节置换工作的年限 近5年累计独立完成人工股骨头置换手术病例数 近5年累计独立完成全髋关节置换手术病例数 近5年累计独立完成特殊髋关节置换手术病例数 杨金峰 副主任医师 本科 14 74 13 崔文军 副主任医师 本科 9 44 7 李越敏 主治医师 本科 7 30 6 手术室 Ⅰ级洁净手术室： 5 间; 手术室面积：1000 平方米； 是否具有：供气（含O2、O3、及CO2）系统□麻醉机□除颤器□吸引器□心电血氧监测仪□专用急救药品柜□空气净化层流装置□符合放射防护及无菌操作条件的C 臂X 线机□ 国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术需要的各种手术器材□ 重症监护室 设置符合规范要求：是□ 否□ 病床数为： 3 张 能够满足髋关节置换诊疗专业需要：是□ 否□ 相关科室 1.医学影像科是否具备：计算机X线断层摄影（CT）有□ 无□；床旁X线摄影机有□ 无□； 多普勒超声成像（US） 有□ 否□；磁共振成像（MRI） 有□ 无□； 医学影像图像管理系统 有□ 无□。 2.设有麻醉科有□ 否□；心血管内科有□ 否□；呼吸内科有□ 否□；内分泌科有□ 否□；康复科有□ 否□。 3.术后功能康复系统有□ 无□。 医疗机构意见： （公 章） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： （公 章） 年 月 日 省级专家组意见： 专家签字： 年 月 日 省卫生行政主管部门审批意见： （公 章） 年 月 日 附件4 编号：□□□□ □□□□ □□□□ 具备髋关节置换术手术能力 执业医师资格认定申请表 申 请 人： 杨金峰 执业医师证号码： 19986111061011365008047 从事类别： 人工股骨头置换□ 全髋关节置换□ 特殊髋关节置换术□ 所在单位： 西安市户县医院 申请日期： 　　　　年　　月　　日 陕西省卫生厅 制 填表说明 一、申请人员在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部制定的《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》。 二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 三、如是选择项，请在所选择项相应的(中打“(”。 四、执业证号、执业类别、执业范围按照《执业医师证书》填写。 五、2