病历评析中几个突出问题.doc

病历评析中几个突出问题经过为时一年的合理用药的专项整治，我院临床用药已趋于合理，不合理用药病例数量明显减少，但仍存在一些不足，在此对几个突出问题小结如下： 1.抗菌药物应用 目前，我院就抗菌药物应用情况仍然存在围手术期预防用药不规范、预防感染选药档次高、预防用药时间偏长、抗菌药物更换无依据等问题。如 1.1诊断皮肤软组织损伤，选用依替米星预防感染，皮肤携带的致病菌多数是革兰氏阳性球菌，预防用抗生素的选择，原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。头孢菌素最符合条件，一般首选第一代头孢菌素。而氨基糖苷类抗生素任一品种均有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，临床上有许多自觉症状不明显，但经仪器测试显示有前庭功能或听力损害者[1]，这些“亚临床型耳毒性”反应的发生率约10％～20％ 1.2诊断外伤，选用司帕沙星胶囊预防感染。文件要求[2]，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 1.3颈部外科手术、乳腺手术、一般骨科手术等Ⅰ类手术切口选用头孢孟多、头孢西丁、头孢地嗪等第二、三代头孢菌素预防感染，均属于选药档次高；手术持续时间超过3个小时或失血量大于1500ml术中未追加抗菌药物等[2] Ⅰ类手术切口一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法按规定[3]，为保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（＞MIC90），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时首次给药；手术超过3个小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。Ⅱ类手术切口手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。如需延长用药、需更换药品需在病程记录中注明原因 2.超说明书用药 从评析的病历中发现，有的临床医师随意加大中药注射剂的单次用量，且用药时间较长，有的连续用药达16天，不按照药品说明书中要求的疗程用药 用药安全是医疗安全中的重要组成部分，也是多专业、多环节的系统工程。严格按药品说明书用药是临床医生和医院药师都必须遵守的重要准则。药品说明书是经具一定规模人群的药物临床试验得出用药安全、有效的医疗文书，经国家认定具有法律效力，临床应按照药品说明书的规定使用药物。对于不符合药品说明书的错误医嘱，医院药师有职责和义务予以纠正 《处方管理办法》规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”临床医生和药师应客观对待药品说明书，本着患者的治疗需要，合理安全用药。说明书为具有法律效益的第一参考依据，医疗事故鉴定以说明书为准，故对于超说明书之外的用药，应谨慎，如必须使用，需与患者沟通并签署《超说明书用药知情同意书》，提高用药安全性，防止医疗纠纷的发生 如：复方苦参注射液说明书：静脉滴注，一次12ml，用氯化钠注射液200ml稀释后用，一日一次，在评析病历时发现有用复方苦参注射液用量20～30ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉点滴。复方苦参注射液pH为7.5～8.5，而5%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，相互配伍可会发现肉眼看不见的化学反应，可能会发生严重不良反应，且用量超出说明书每天规定量，一旦出现医疗纠纷，将会处于被动的地位 3.注射剂使用存在溶媒选用不当 发现临床在应用注射剂时，未按照药品说明书规定选用溶媒，随意性较大。特别是中药注射液，对于中药注射剂，国内药物不良反应发生较多，且近几年严重药物不良事件也时有发生，因此要高度警惕。中药注射剂成分复杂，所含蛋白质、酶等大分子物质易发生盐析反应，溶媒选用不当，可会析出絮状沉淀，有些肉眼看不见，如果输入静脉可造成患者寒颤、高热、惊厥等严重不良反应，甚至危及生命 中成药注射剂除说明书有规定可使用0.9%的氯化钠为溶媒和糖尿病患者外，一般而言中药注射剂应该使用葡萄糖为溶媒更为合适，因为中草药针剂其内含物较为复杂，多含大分子有机物，与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒含离子成份较多的林格注射液等也可因与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率 大多数中药注射液说明书较为简单，临床研究资料不够充分，为减少药品不良反应发生率，建议（1）中药注射液因其成分复杂，为减少不良反应的发生，在不了解配伍禁忌时宜单独使用，不应与其他药物联用；（2）使用前应对药品进行检查，如发现药液出现混浊、有