跨省就医联网结报服务框架协议 - 新农合.pdfVIP

城乡居民基本医疗保险 （新型农村合作医 疗）跨省就医联网结报服务框架协议 甲方：省级新农合管理机构（或结算机构） 乙方：跨省就医联网结报定点医疗机构 丙方：中国医学科学院医学信息研究所（国家卫生计生 委异地就医结算管理中心筹） 丁方：中国人寿保险股份有限公司 为贯彻落实国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做 好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导 意见》（国卫基层发〔2015〕46 号）和 《关于印发全国新型 农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》 （国卫 基层发〔2016〕23 号）的要求，推进新型农村合作医疗（简 称新农合）跨省就医联网结报工作，国家卫生计生委委托中 国医学科学院医学信息研究所承担异地就医结算管理职能， 甲、乙、丙、丁四方在自愿、平等的前提下，参加跨省就医 联网结报工作，并就有关事项约定如下： 1 甲方的责任与义务 第一条 统筹管理本省各统筹地区跨省就医结算事务，负 责以多种有效方式向参合农民广泛宣传乙方提供即时结报 服务的情况，确定辖区内参与新农合跨省就医联网结报的统 筹地区范围（附件1）。 第二条 建立规范有序的跨省就医转诊制度，对于确需转 诊到省外就医的患者，规范做好转诊申请登记，由参合地经 办机构 （或指定的其他机构）发起转诊，转诊患者参合信息 及身份信息经省级新农合信息平台（简称省级平台）传输至 国家新农合信息平台（简称国家平台）。通过国家平台及时 接收乙方返回的住院登记信息。在办理转诊的同时，须告知 患者外出就医携带转诊证明、身份证、参合证/卡，方可享 受跨省就医即时结报服务。转诊流程须符合《国家卫生计生 委办公厅关于印发新型农村合作医疗跨省就医联网结报转 诊流程与信息交换操作规范（试行）的通知》（国卫办基层 函〔2016〕900 号）中的要求。 第三条 在跨省就医患者办理出院手续时，接收乙方提供 的住院费用信息以及病案首页信息，在甲方省级平台计算补 偿结果，然后经国家平台将该补偿结果返回乙方信息系统， 作为结算补偿的依据。 第四条 在参合患者就医补偿时，运用就医地相关目录， 并根据参合地补偿政策标准进行报销。 2 第五条 每月 10 日，接收到丙方提交的以下四种跨省就 医联网结报垫付资金申请材料：出院结算发票、《XX 省 （就 医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫 付资金回款申请单》（附件2-1）、《XX 省 （就医省份）城乡 居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款申请明细表》 （附件2-2）和《XX 医院城乡居民基本医疗保险 （新农合） 跨省就医结报住院费用结算单》（附件3-4）后，当月30 日 前完成结算单审核确认工作，一次性将审核确认的跨省就医 垫付资金拨付给丁方，并将拨付情况通知丙方，同时向丙方 出具《XX 省城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资 金拨付单》（附件4-1）、《XX 省城乡居民基本医疗保险（新 农合）跨省就医回款拨付明细表》（附件4-2）。 第六条 对于第五条审核过程中认定需要扣减的费用，须 在拨付前5 个工作日内，出具书面说明逐项说明扣减原因和 相关依据，并发回乙方做好充分沟通，如双方对扣减费用存 在争议，可向国家卫生计生委提出书面申请，由国家卫生计 生委根据核实的情况和专家会审意见裁定。对于拨付回款前 协商一致的扣减费用可在当期向丁方的回款中予以扣除；对 于拨付回款之后协商一致的扣减费用，甲方在对丁方的下期 回款中进行扣除。在当期拨付前无法协商一致且尚未经专家 会审裁定的扣减费用，甲方应先按乙方垫付的金额向丁方全 额拨款。 3 第七条 甲方协调所属统筹地区，配合乙方进行患者身份 识别等工作。如参合患者因同时需经商业医疗保险、民政救 助等其他渠道享受补偿待遇，须为患者出具相关证明。 第八条 确定专职人员（附件5），保持通讯通畅，确保网 络信息连接等业务正常开展。 乙方的责任与义务 第九条 在显著位置设置有明显标识的新农合即时结报 窗口，配置计算机、复印机等必要的办公设备，为本协议合 作省份转诊的参合患者提供出院即时结报