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泉 州 市 中 医 院 PIO记录表 姓名 黄种志 科别 内二 床号 338 住院号 207541 日期 / 时间 P 护理诊断/问题 I 护 理 措 施 签 名 O 评 价 日 期 签 名 2012.11.1511：00 11.15 11：00 1P:体液过多：双下肢水肿（与脾肾亏虚，水液内停，泛溢肌肤有关） 2P：气体交换受损：（与肺气虚弱，咳痰乏力有关） 1I：①严格限制水钠的摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml，钠盐的摄入量约每日2克（相当于一啤酒瓶盖）。一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素，饮食宜低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食。 ②每日晨起测量体重，观察水肿部位程度、 消长、规律等。 ③记录24小时尿量，教会患者记录方法和 内容，并监测尿量的变化。 ④告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释水钠对水肿消退的重要性。 ⑤嘱患者卧床休息的时候，下肢要适当抬 高。 2I：①指导患者进行有效咳嗽，促进痰液的排 出。 ②嘱患者卧床休息，保持病室空气新鲜， 定时开窗通风。 ③嘱患者注意保暖，防止受凉，定时监测体温变化。 高。 ④饮食宜养阴清热之品，可选白菜、山药、冬瓜、黄瓜、豆类、鸡蛋、瘦肉等。常饮茅根汤，鲜芦根煎水代茶。禁食糖、高淀粉、烟酒等。 ⑤宜低盐低脂低优质蛋白饮食，摄盐量以2克为宜，选择瘦肉，牛奶等优质蛋白，忌辛辣煎炸及豆制品。 郑金雅 郑金雅 A A 11.20 11.25 郑金雅 郑金雅 评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化 注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。 泉 州 市 中 医 院 PIO记录表 姓名 黄种志 科别 内二 床号 338 住院号 207541 日期 / 时间 P 护理诊断/问题 I 护 理 措 施 签 名 O 评 价 日 期 签 名 11.15 11：00 11.15 11：00 3P：排尿异常：解泡沫尿，夜尿多（与脾肾亏虚，不能固摄有关） 4P：饮食调理的需要：（与饮食不节，损伤脾胃，脾胃气阴亏虚有关） ④注意饮食宜清淡，可食用川贝炖梨，分数 次频服。 3I：①向患者讲解引起解泡沫尿，夜尿多的原 因。 ②嘱患者睡前尽量少饮水。 ③遵医嘱改善肾循环等治疗，避免使用肾 损害的药物。 ④注意观察排尿的次数、尿量、尿色等变 化。 4I：①向患者强调合理饮食对本病的重要性， 制定饮食计划。 ②指导患者低盐、低脂、优质蛋白、糖尿 病饮食，如牛奶、鸡蛋白、鸡肉等，少食植物 蛋白，如花生、豆类及其制品，忌食含糖类和 高淀粉的食物。 ③患者常感饥饿，可给予“煮三次菜”充 饥，绝不允许私自添食物。 ④饮食宜养阴清热之品，可选用白菜、山 药、冬瓜、南瓜、瘦肉淡菜等。 ⑤限制钠、钾、磷的摄入。 ②选择多样化的饮食，并增加食物的色、香、味及适宜的温度，刺激病人的食欲。 ③提供少量多次饮食。 郑金雅 郑金雅 A A 11.20 11.19 郑金雅 郑金雅 评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化 注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。 泉 州 市 中 医 院 PIO记录表 姓名 黄种志 科别 内二 床号 338 住院号 207541 日期 / 时间 P 护理诊断/问题 I 护 理 措 施 签 名 O 评 价 日 期 签 名 2012.11.1511：00 11.1511：00 5P:焦虑：（与病情反复，担心预后有关） 6P：知识缺乏：缺乏与本病相关知识 5I：①向患者解释本病发生的原因、转归、预后，说明通过积极治疗，可以使病情缓解，恢复健康，使其对自己的疾病有正确的认识，积极配合治疗。 ②注意观察患者的心理反应，倾听其对疾 病的态度，进行心理疏导，消除焦虑的心理， 放松心情，愉快接受治疗。 6I：①向患者强调合理饮食对本病的重要性， 严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则，尤其是 蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。 ②根据病情和活动耐力，进行恰当的活动