工程项目开工安全生产条件审查申请表-株洲县建设工程质量安全信息网.DOCVIP

工程项目开工安全生产条件审查申请表 编号：（ ）－（ ） 目 录 一、工程项目开工生产条件审查申请 二、工程概况 三、建设单位自评意见、监理单位审查意见 四、安全监督机构审查意见 工程名称 建设单位 法定代表人　　 　　　 申报日期 年 月 日 株洲县建设工程质量安全监督管理站制 1、本表一式四份，建设、监理、施工、监督部门各一份。 2、本表由建设单位向监督机构申报，审批后办理质量安全监督注册、申领施工许可证。  一、工程项目开工安全生产条件审查申请 致：株洲县建设工程质量安全监督管理站 工程项目，我单位组织勘察、设计、监理、施工等单位对开工前工程质量、安全生产条件进行了认真的准备，已各自完成，特申请监督审查。 建设单位： 项目负责人（签字）： 年 月 日 二、 工程概况 工程名称 工程地址 工程规模 结构类型 层数 基础类型 工程总造价 工程实际 进度 施工质量目标 安全生产 管理目标 计划开工日期 计划竣工 日期 单位 人员 联系电话 建设单位 （盖章） 法定代表人 项目负责人 经办人 施工单位 （盖章） 法定代表人 项目负责人 项目安全负责人 专职质量员 专职安全员 监理单位 （盖章） 法定代表人 总监理工程师 专业监理工程师 三、建设单位自评、监理审查意见 序号 审查内容 审查结果 审查结论 建设单位资料 1、建设单位项目负责人任命书（建设－2） 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 2、安全生产分析报告 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 3、建设单位安全生产文明施工措施费用单列及支付计划表 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 4、安全生产文明施工措施费用核实表及四方监管协议 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 5、安全生产文明施工措施费用按规定预付凭证 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 6、勘察单位、设计单位对安全施工提出的要求和建议报告 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 7、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供燃、通信、广播电视等地下、地上管线资料 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 8、监理合同及监理单位资质证书复印件，监理单位项目负责人任命书，关键岗位人员身份证及资格证书。 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 9、工程项目监理规划和监理实施细则 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 10、监理单位对有关安全生产管理资料的审查核查情况 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 施工单位资料 1、开工安全生产条件技术评价报告 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 2、工程项目“安全生产责任保险”凭证 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 3、施工合同及施工单位资质证书复印件，施工单位项目负责人任命书，关键岗位人员身份证及资格证书。 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 4、工程项目特种作业人员的配置情况以及人员名册和上岗证书、身份证复印件存档 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 5、施工现场重大危险源的辩识和公示资料 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 6、施工单位安全防护文明施工措施费用使用计划（施管-28） 有 □ 无 □ 不符合要求 □ 符合 要求 □ 建设单位意见： 项目负责人： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日  四、安全监督机构审查意见 （一）施工现场踏勘 踏勘人员签字： 序号 踏勘内容 踏勘情况 结论 1 施工现场封闭围档、大门及门卫、公示标牌（安全标语、宣传栏、黑板报、警示镜等）的设置情况 规 范□ 不规范□ 基本符合要