下腰椎手术失败原因及再诊治.pptVIP

下腰椎手术失败原因及再诊治 徐玉良 巢金林 方文 童立苗 眭川洪 寿建国 眭杰 中国人民解放军第102医院骨科 从50年代以来已有大量腰腿痛患者接受了手术治疗，仅美国每年就高达17～20万人次，术后优良率为70～85%之间，我国在全国第三届脊柱外科学术会议上报告下腰椎手术失败多达2000余例，若野佑一报道：其77例FBSS，完全失败33例，其中定位错误及椎间盘碎屑残存占20例，暂时缓解44例，椎间盘变性引起腰椎不稳为34例。 (2) 腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，椎管肿瘤等是引起腰腿痛的常见病，尤其是前二者更为常见原因之一。 随着我国脊柱外科迅速发展，由于诊治水平、手术指征选择、手术方法和技术等原因，造成相当数量病例术后症状和体征无缓解，甚至加重或出现新的症状和体征。称为“下腰椎手术失败综合症”（FBSS）。 (1) FBSS发生的常见原因 1 术前诊断错误，肿瘤误认为椎间盘突出症 2 手术适应症掌握不当 3 不恰当的手术方法（腰椎不稳未融合术） 4 术式选择不当 5 术中定位错误 椎间盘术后复发 （3） 7 椎间盘术后并发椎间隙感染 8 硬脊膜损伤和神经根损伤 9 腰椎间盘突出合并椎管狭窄减压不彻底 术后血肿或瘢痕压迫 （4） 对FBSS的诊断 1.首次治疗史。术前表现的症状、体征、手术方式，方法和术中病理发现及处理情况。 2.目前症状体征，确定有无神经根和马尾神经压迫，损害及其程度，与手术前相比有无变化及其变化程度。在做神经系统检查时应反复进行数次后，才可作出判断。 （5） 3.影像学检查，①常规X线片显示病变节段及术后外观，②应用非离碘造影剂作造影，显示腰骶硬膜囊形态，神经根袖变化和椎管病变，③CT扫描或MRI成像技术，以下腰横切层次和矢状切层显示椎管，神经根管（侧隐窝），椎间盘形态及其与神经根之关系，确定一切可能发生或存在的致压因素。4.腰椎稳定性判断，采用腰椎动态伸展、屈曲摄片，是否发生平移及移位程度，来确定病变部位是否稳定。腰椎手术后尤其全椎板切除后，可能发生腰椎节段性不稳。 (6) 对FBSS再次手术适应症和治疗方法导致下腰椎手术失败的原因很多，治疗法的选择必须根据不同的致病原因而决定，其中包括心理和精神多种因素，都应予考虑。临床证明：相当数量病例手术治疗可获得缓解，但对于症状、体征并非严重，不宜轻率手术。只能使症状变复杂化。 (7) 严重或持续性神经性疼痛，经保守治疗无效者，经检查证实有神经根致压因素存在，如椎间盘复发，遗漏，首次手术定位错误。 (8) 椎间盘突出术后继发椎管狭窄或原有椎管狭窄，尤其会合并侧隐窝狭窄是最为致压因素，残余黄韧带，碎屑片和残留椎间盘组织对神经根致压，或首次手术只用椎板切除，神经根尚未显露，未减张者，术后症状 未改善者。 （9） 马尾损伤或粘连，一种原因系手术直接损伤，另一种原因是中央型椎间盘突出切开硬膜囊作髓核摘除术而致，如果单纯粘连松解手术将有一定效果，如马尾损伤则手术效果差。 （10） 下腰椎不稳，尤其广泛后结构切除，或经多次手术者，下腰椎常表现不稳，并伴有相应临床症状，应采用稳定性手术。 (11) 结语 理想的下腰椎椎管手术应是既能使致压物彻底切摘除，神经根前方、侧方、后方充分的减压，椎管狭窄经减压后上下充分通畅，硬膜囊无缩腰状，充分舒张，又能保持腰椎稳定性功能，最大限度减少术后硬膜和神经根表面的疤痕粘连。 (12)