106年4月5日起生效身心障碍者监定表.PDF

本表自106 年4月 5日起生效 照 片 身心障礙者鑑定表 黏 貼 ◆第一部分：基本資料 處 【本項由 接受鑑定人本人或照護者填寫，請確實填寫 ，切勿缺漏】 ※註：灰底及粗框部份為必填項目，請確認是否有遺漏的部份。 姓 名 性別 ：□1.男 □2.女 身 分 證 統 一 編 號 出 生 年月日 民國 前/ 年 月 日 戶籍地址 居住地址 原有障別 等級 □輕 □中 □重 □極重 有效期限 原鑑定醫院 監護人 (聯絡人)姓名 ： 聯絡電話 聯絡地址： 聯絡手機 與接受鑑定人關係 ： □1.父子/女 □2.母子/女 □3兄弟姐妹. □4配偶. □5親戚. □6.教養機構負責人 □7.村長、里長、鄰長、社工員、里幹事 □8.其他 請詳填( ) 照護 決策者： □1.同 上 □2.姓名： ；聯絡電話： 聯絡地址： 照護 決策者與接受鑑定人關係 ： □1.父子/女 □2.母子/女 □3兄弟姐妹. □4配偶. □5親戚. □6.教養機構負責人 □7.村長、里長、鄰長、社工員、里幹事 □8.其他 請詳填( ) V8.3 本表自106 年4月 5日起生效 身心障 □1.初次申請 □2.異議複檢（評） □3.屆期重鑑 □4.自行申請變更（須檢附 3個月內診斷證明書） 礙證明 申 請 □5.再次申請（須檢附 3個月內診斷證明書） 項目 申請 □6.無須重新鑑定換證 □1.手冊屆期換證 請就下列項目擇一勾選( ) □新制重新鑑定 ※此項 由醫院 身心障 □新增鑑定類別(須檢附 3個月內診斷證明書） □2.未屆期自行申請變更(須檢附 3個月內診斷證明書 ) 協助填 礙手冊 □3.持永久效期手冊自行申請提前重新鑑定(原有障礙類別：_____________) 寫 換證 □4.持永久效期手冊申請換證 請就下列項目擇一勾選( ) □新增鑑定類別及提前申請換證 (須檢附 3個月內診斷證明書 ) □指定期日換證 □提前申請換證 依據 身心障礙鑑定