泌尿器-kkr.PDFVIP

190 泌尿器 泌尿器  Ⅰ．膀胱癌 1．放射線療法の目的・意義 　膀胱癌では筋層浸潤の程度がリンパ節や遠隔転移の頻度と相関する。そのため筋層 浸潤の有無が大きな分岐点となり，筋層浸潤のない表在性膀胱癌と筋層浸潤を有する 浸潤性膀胱癌では治療方法，予後が大きく異なる。診断時に，20〜25％の症例は浸潤 性膀胱癌であり，その他は筋層浸潤のない表在性膀胱癌である。表在性膀胱癌の治療 は経尿道的腫瘍切除 （TURBT）が主体であり，その後の抗癌剤やBacille Calmette− Guerin （BCG）などの膀胱内注入が再発予防に有効であることが確立されており，放 射線治療が表在性膀胱癌の初期治療として行われることはない。それに対して，浸潤 性膀胱癌の標準治療については未だ結論に至っていない部分がある。その最大の理由 は膀胱全摘除術と放射線治療を比較した臨床試験が行われていないためである。膀胱 全摘除術は，代用膀胱形成術などの膀胱再建術の進歩もあり浸潤性膀胱癌の治療とし て現在も広く行われている。根治照射後の手術例と手術先行の比較試験を解析した Cochrane Database reviewで 3 年および 5 年累積生存率が手術例 45%，36% に対して 放射線治療例 28%，20%と膀胱全摘除術で良好な解析結果が報告されているが，両者 の優劣は厳密には明確ではない1, 2） 。 　放射線治療の最大の利点は臓器機能の温存である。排尿に直接関わる膀胱機能の温 存は，患者の生活の質を高く維持できるため放射線治療の役割は大きい。放射線治療 単独療法が手術不能例や拒否例に施行され欧米を中心にデータが蓄積され，局所制御 率や遠隔成績は決して満足のいくものではないものの，膀胱温存可能症例の特徴が明 3） らかとなってきた 。近年，シスプラチンを中心とする化学療法の有効性が尿路系腫 瘍でも明らかとなり，化学療法を手術や放射線治療と組み合わせた併用療法が積極的 行われ，有効性を実証するための臨床試験が行われている。術前または照射前の化学 療法の有効性を確認する臨床試験 （局所療法は放射線治療または膀胱全摘除術のいず れか，またはその併用）のうち， 5 つの比較試験を対象としたメタアナリシスでは術 前化学療法の有無の間に有意差はなく，術前化学療法を標準治療とするには至ってい ない4, 5） 。現在では化学療法による顕微鏡学的遠隔転移病巣の抑制効果に加え，放射 線増感作用を期待した放射線治療と化学療法の同時併用療法が試みられている。根治 的膀胱全摘除術との比較試験は施行されていないものの，膀胱全摘除術に匹敵する生 存率に加え高い膀胱温存率が得られている。 　以上のように，放射線治療は浸潤性膀胱癌の治療において膀胱温存を目指した治療 の重要な柱となりつつあるのが現状である。 泌尿器 191 2．病期分類による放射線療法の適応 　膀胱癌取り扱い規約は2001年11月に改定され，TNM分類は1997年改訂第 5 版が用 いられている。1987年との相違は，T2 （筋層浸潤）がT2a （内側1/2までの浸潤）と T2b （外側1/2までの浸潤）に細分化され，T3が膀胱周囲脂肪組織への浸潤があるもの となり， T3a （顕微鏡学的）とT3b （肉眼的）に細分化された。1987年のT2がT2aに， T3aがT2bとなり，T3bがT3aとT3bに相当する。表在性膀胱癌に分類されるTisから T1に変更はない。以下の病期，治療成績は改訂版の病期分類に基づいて記述する。 　前述したように放射線治療が標準治療として行われることはない。しかし，組織学 的悪性度が高い高リスクのT1表在性膀胱癌はTURBT後の再発率または浸潤性膀胱癌 への進展が30%前後と報告されているため，膀胱全摘除術も治療選択のオプションの ひとつと考えられている。そのような背景から組織学的悪性度G3のT1表在性膀胱癌 に対してTURBT後にシスプラチンを中心とした化学療法併用放射線治療が行われ， 再発率の低下による膀胱機能温存が報告されている6） 。臨床試験では確認されていな いが，高リスク