血栓与止血筛选试验与其临床应用.pptVIP

血栓与止血的筛选试验及其临床应用 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王鸿利 王学锋 迄今，检测血栓与止血的试验逾百种，大致可分为筛选试验、确诊试验、排除试验和基因分析等四大类。本文仅就筛选实验，如出血时间（BT）、血小板计数（PLT），活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT），纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）、D-二聚体（D-D），血小板功能分析仪（PFA-100）、血栓弹力图（TEG）的检测其临床应用作一简述。 图1 血管内皮细胞与止血系统 （一）一期出血缺陷筛检试验的应用 1.一期止血缺陷 是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷，主要是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。 2.临床特点 出血以皮肤、黏膜为主，重者可伴有内脏出血；但肌肉、关节等组织出血罕见。 对压迫、缝合、外用止血剂或输注血小板治疗有效，但对血浆和血浆凝血因子制品无效。 3.筛选试验 出血时间（BT） 血小板计数（PLT） 筛选试验 1.出血时间（BT，模板式刀片法/出血时间测定器法）反映毛细血管壁与血小板相互作用：毛细血管的完整性、收缩性以及血小板数量、功能的实验。 参考范围：TBT法：6.9±2.1 min 临床意义：BT延长（＞9.0min） （1）PLT↓与BT↑呈负相关，PLT愈↓BT愈↑。 （2）血小板功能异常：血小板无力症、巨血小板综合征、灰色血小板综合征等。 （3）部分凝血因子缺乏：低/无纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。 （4）遗传性出血性毛细血管扩张症。 （5）药物：阿司匹林（ASA）、氯吡格雷（玻立维）和阿昔单抗等。 方法学评价 上海瑞金医院对126例ITP和20例vWD患者检测BT结果列于表1；对BT的三种方法比较见表2。 表1 ITP和vWD应用两种BT法检测的结果 表2 三种BT检测方法的比较 2.血小板计数（PLT） 单位容积的循环血液中所含血小板的数量 （×109/L ）。 方法： （1）直接血小板计数法（普通显微镜法/相差显微镜法）； （2）血液分析仪（电阻抗法/光散射法）； （3）流式细胞仪法。 参考范围：国内：85～320 ×109/L （成人）；通常是100 ～300 ×109/L 。 临床意义 （1）血小板减少（＜100 ×109/L ）：PLT＞50 ×109/L ，出血少见；50～30 ×109/L，外伤性出血；＜20×109/L ，自发性出血，常需输注血小板制品。 血小板减少原因：生成减少、破坏增多、消耗过多、分布异常等。 （2）血小板增多（ ＞ 400 ×109/L ）：PLT400 ～600 ×109/L，需观察；PLT ＞ 600 ×109/L，需治疗； PLT＞ 600 ×109/L ，需血小板分离。 血小板增多原因：骨髓增生性疾病、反应性血小板增多。 方法学评价 ICSH推荐：一般用血涂片法观察血小板分布并与计数核实。 （1）草酸胺稀释-相差显微镜计数血小板； （2）流式细胞术计数。 经国际11个实验室用CD41、CD61验证，该法准确度、精密度很好，可作为自动血细胞分析仪的校准和PLT减少的准确性的验证。 图 2 一期止血缺陷的筛选试验 图3 先天性初期止血异常的实验室检查 获得性初期止血异常的实验室检查 （二）二期止血缺陷筛检试验的应用 1.二期止血缺陷 是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血。 2.临床特点 出血以肌肉、关节为特点、也可有内脏、皮肤出血 对血浆、血浆凝血因子制品有效，但对压迫、外用止血剂和输血小板疗效欠佳。 3.筛选试验 活化部分凝血活酶时间（APTT） 血浆凝血酶原时间（PT） 图 4 凝血系统及其筛选实验 1.活化的部分凝血活酶时间（APTT） APTT是内源凝血途径的常用和较敏感的筛选试验。 参考范围：传统的是31～43s；目前随着仪器和试剂的开发，其参考值不一，尚难统一。 正常对照值：传统的须测对照值，以测定值较对照值延长＞10s为异常；目前也未统一。 APTTR：患者APTT/正常对照APTT比值，尚未得出参考范围，尚未推广应用。 临床意义 （1）内源性凝血途径因子缺陷：FⅧ（血友病 A）、FⅨ（血友病B）、FⅪ、FⅫ、PK和HMWK等遗传性缺乏症。 （2）内源性凝血途径因子抑制物存在：常见FⅧ、 FⅨ抑制物，狼疮抗凝物（LA），应选用鞣花酸为激活剂更敏感。 （3）药物所致异常：常见肝素（患者APTT/正常人APTT比值为1.5～2.5为治疗范围）、输注库血引起凝血病等。 （4）纤溶活性增强：尤其是多见于继发性纤溶亢进（