下肢神经阻滞概要1.ppt

坐骨神经（臀下入路） 坐骨神经 股二头肌 坐骨神经阻滞（腘窝入路） 用于足踝手术的麻醉和术后镇痛 腘窝阻滞不损失屈膝功能,适用于日间手术的术后镇痛 超声引导技术可帮助精确定位 病 例 2 踝关节骨折 基本情况 男性，80岁,68kg，175cm 踝骨折（右）入院 既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年。 近半年反复胸痛 入院检查 动态心电图：室早 15598/23h； 冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞；右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG. 入院诊断 不稳定型心绞痛 冠状动脉性心脏病 心律失常-室性早搏 心功能II级（NYHA分级） 高血压2级（很高危） 脑梗塞 踝骨折（右） 治疗计划-先行手术 术前：控制心律失常 术中：采用小腿止血带 麻醉：腘窝阻滞+隐神经阻滞 术中予轻度镇静 腘窝阻滞（分支间） 操作时间约5min 0.5%Rop 20ml 隐神经阻滞（收肌管入路） 操作时间约3min 0.5%Rop 10ml 小腿止血带 手术时间90min 女性，83y，主因“摔伤致右髋疼痛，活动受限2天”收入院，拟行手术治疗 既往：COPD病史，间断冬季哮喘 近期：伴咳嗽、咳痰 查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音 专科查体：右髋压痛，右下肢外旋，短缩畸形 病例3 股骨颈骨折 辅助检查： 血气：鼻导管吸氧3L/min，PO2:63.0mmHg，SO2:91.3% 血常规：WBC 9.84*10~9/L，HGB 95g/L，NEUT 84.7% 生化电解质：肝肾功能大致正常，低钠低氯 ECG：窦速，ST-T改变 CXR：双肺纹理粗，左下肺可疑片影 肺CT：支气管扩张，肺气肿，肺部感染 全身麻醉？ 肺部疾病，术后是否能拔管 椎管内麻醉？ 下肢疼痛，体位 全身麻醉 椎管内麻醉 手术做还是不做？ 发生坠积性肺炎、褥疮 深静脉血栓及肺栓塞 泌尿系统感染 肌肉萎缩、骨质疏松加重 原有疾病加重——严重并发症而死亡 病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径 Company Logo ANALGESIC 宁夏人民医院麻醉科 于 芝 老年患者下肢外周神经阻滞 我国人口老龄化趋势严峻 如何进行有效的麻醉及术后镇 痛？ 既是麻醉关注的重点，也是手术医生关注的重点 患者，男性，77岁 主因车祸导致踝部开放性骨折，需急诊行切开复位内固定术。 患者1年前曾行冠脉支架置入术，长期服用氯吡格雷。患者3年前因腹腔镜胆囊切除术时有明确的困难插管病史。 病 例 1 术中麻醉的选择 急诊手术 插管困难 抗凝药 术后镇痛 ？ 镇痛完善 呼吸系统并发症少 不会出现术后认知功能障碍 血流动力学稳定 不受抗凝药物限制 全 身 麻 醉 椎管内麻醉 NO NO 外周神经阻滞 Lower extremity nerve block 腰大肌间隙阻滞 坐骨神经阻滞 股神经阻滞 髂筋膜间隙阻滞 隐神经阻滞 闭孔神经阻滞 leg 常用下肢神经阻滞 股神经阻滞 隐神经阻滞 髂筋膜间隙阻滞 坐骨神经阻滞 运动支配区域 外周神经 肌肉 功能 股神经 股四头肌 屈髋，伸膝 闭孔神经 隐神经 髋关节的股内收肌 大腿内收 感觉 胫神经 股二头肌半膜肌 半腱肌 腓肠肌 坶长屈肌 趾长屈肌 屈膝，小腿旋外 伸大腿 跖屈 屈趾 腓总神经 （深支和浅支） 胫前肌 趾伸肌 坶伸肌 腓骨肌 足的背屈和内翻 外足的背伸、 外翻和旋前 下肢神经支配 股神经 股外侧皮神经 闭孔神经前支 坐骨神经 闭孔神经后支 大 腿 前 面 大 腿 后 面 lower limb nerve 超前镇痛（Pre-emptive?Analgesia） 痛觉超敏时 刺激强度 疼痛强度 抑制 “痛觉超敏” 正常时 痛觉超敏时 刺激强度 疼痛强度 伤害 手术刺激使疼痛感受曲线左移 正常时 Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84 适应症：大腿前侧和膝部手术体表标志：大腿根部（腹股沟）皮纹，股动脉搏动点神经刺激：0.2-0.5mA电流刺激出现股四头肌抽动局麻药：15-20ml 股神经阻滞 沿神经短轴 沿神经长轴 适应症：大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神经阻滞可完成足/内踝手术 探头位置：横向置于大腿中段前内侧或者膝关节以下胫骨粗隆水平 局麻药：5-10ml 隐神经阻滞 隐神经阻滞 1.缝匠肌 2.股动脉 3.隐神经 病例