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保险欺诈的主要形式 （一）故意虚构保险标的； （二）故意不履行如实告知义务； （三）谎报保险事故； （四）故意造成被保险人死亡、残疾、疾病或医疗等保险事故； （五）唆使、收买他人提供虚假证明、资料或其他证据；编造虚假事故原因或夸大损失程度； （六）先出险后投保，隐瞒重要事实； （七）冒名顶替被保险人； （八）其他形式的骗赔。 对保险欺诈的处理 对因保险欺诈而提出索赔或给付保险金请求的，保险人不承担该项保险责任；致使保险人支付保险金或支出费用的，保险人应追回所给付的保险金，并要求赔偿有关损失；诈骗行为构成犯罪的，应移交司法机关依法追究其刑事责任。 友情提醒 希望我们的伙伴在外出展业前，将保险条款尽量搞透，对于保险责任和免责条款必须明确向客户说明。 在展业过程中一定、务必要面见到被保险人，目前有很多客户会利用你们的“友情及信任”来欺骗我们的营销人员，会主动找你办保险，而往往在这种情况，你们一定要多个心眼，一定要面见被保险人，目前在我们理赔过程中发现有多先出险后投保现象。其欠，涉及到客户签名或填写的地方，必须由其本人填写，特别是意外险的职业告知必须真实，切勿抱有侥幸心理，切勿避重就轻（案例），避免在理赔时给自己和公司带来不必要的麻烦！ 对于意外险等医疗费用赔付类险种客户出险后，我们应指导其到正规医院治疗（乡镇卫生院以上），切勿到村卫生室或卫生院下设点、个人诊所治疗，同时提醒客户我司按照当地社会医疗保险主管部门规定的药品目录和诊疗规范赔付其医疗保险金。 谢 谢！！ 友情提醒 （一）在本公司尚未核定免缴保险费之前，投保人须继续缴纳保险费，待本公司批准后，将投保人在此期间缴纳的保险费计息退还投保人。 （二）豁免保费生效日为保险事故发生日 。 三、能不能赔、怎么赔 （一）诚信原则（能不能赔） 1、如实告知（投保时） 注意：投保前的体检是保险公司评估被保险人健康风险因素的手段之一，既不是保险公司的法定义务，也不是合同义务，不能免除投保人如实告知的法定义务。 2、如实提供理赔资料（理赔时） （二）损失补偿原则 主要用财产保险及医疗报销类保险 补偿原则在人身保险中的体现 1、附加住院医疗保险 “被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,本公司不负给付医疗保险金的责任” 2、国寿团体医疗保险 “法律及其他保障权益或者保险计划已支付的赔偿” 3、吉祥卡A、全家福保险特别约定：本卡中意外医疗保险责任，不包括被保险人从社会基本医疗保险或其他途径已经报销或从其他保险合同已经获得赔付的医疗费用。 （三）近因原则 在保险中的近因是指促成损失结果的最有效的或起决定作用的原因，而不是指在时间或空间上与损失结果最为接近的原因。 近因原则 近因原则的定义 近因并非时间或空间上最近的概念，而是指造成某一保险事故最直接、最有效的原因。近因原则是保险理赔过程中必须遵循的原则，按照这一原则，当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才予以赔偿或给付。即：保险事故的发生与损失事实的形成之间必须有直接因果关系的存在、否则不构成保险人承担保险责任的条件。 近因原则 在实际理赔操作中出现纠纷中占主要地位（意外险、健康险为主） 例如：1、惊吓后心肌梗塞 2、猝死又称急死，其完整术语为急速的意外的自然性疾病死亡。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。 意外伤害：4个要素指外来的、突发的、非本意的、非疾病的。 案例 某女，30岁，2004年4月1日在我司投保人身意外综合保险一份，身故保额65000元。2004年10月1日因车祸造成左股骨骨折，到人民医院住院治疗，将近要出院时其突然死亡，结果经尸验，死亡原因是心肌梗塞。像这种情况，你们认为其投保的意外险怎么赔呢 四、寿险理赔常见的几个条款 （一）不可抗辩条款：目前我国采用的仅在年龄误告中 （二）年龄误告条款 （三）自杀条款 自杀应具备两个条件：一是主观上有结束自己生命的意图，二是客观上实施了足以实现该意图的行为。二者缺一不可。 注意：1、两年后，不免责，按疾病死亡保额给付。 2、无民事行为能力人或限制民事行为能力人自杀不受免责条款限制，不视为疾病，仍做意外死亡处理。 无、限制民事行为能力 《民法通则》第十一条 18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。 ? 16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 ??? 《民法通则》第十二条 10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。