糖皮质激素在炎症性肠病围手术期的应用 .docVIP

　　糖皮质激素在炎症性肠病围手术期的应用 姚嘉茵 王道海 郅敏 【摘要】 目的 炎症性肠病包括克罗恩病以及溃疡性结肠炎。糖皮质激素是炎症性肠病的经典治疗药物之一，但长期应用糖皮质激素容易出现一系列副作用，并且容易导致肾上腺功能低下。对于内科治疗无效或者出现肠穿孔、肠梗阻、肠瘘等并发症需要接受外科治疗的炎症性肠病患者，如何在围手术期合理应用糖皮质激素，以防治出现肾上腺危象，保护肾上腺功能，对于确保手术安全，减少手术并发症具有重要的意义。 【关键词】 炎症性肠病 糖皮质激素 围手术期 1 前言 炎症性肠病(Inflammatory bog/d，或者1mg/kg·d，从第12周开始逐渐减量，使用14-16周。对于口服激素无效的难治性溃疡性结肠炎可改用静脉注射甲基强的松龙40-60mg/d，或者氢化可的松200-300mg/d，鉴于甲基强的松龙的副反应较少，故推荐优先静脉使用[4]。②糖皮质激素是治疗和诱导CD缓解作用最快，疗效较好的药物。常用剂量泼尼松0.5-0.75mg/ kg·d,严重病例可达1mg/kg·d，2个月左右病情缓解。③近年面世的新型糖皮质激素布地奈德(Budesonide)，是一种16α-羟泼尼松龙，分子量大，在肠道局部浓度高，吸收后肝迅速代谢，仅10%的活性成分进入全身血液循环中，故循环中皮质醇浓度低，全身不良反应少。 3 IBD围手术期的特点 当溃疡性结肠炎患者出现中毒性巨结肠，穿孔，出血，难以耐受的肠外症状如坏疽性脓皮病，结节性红斑，肝功能损害，关节炎等以及癌变；当克罗恩病患者出现肠梗阻，狭窄，肠瘘等则需要手术治疗。溃疡性结肠炎手术治疗目的在于切除病变肠管，从根本上祛除本病，防止癌变。常用的术式包括全结肠切除回肠造口术，结肠切除回肠直肠吻合术，结肠切除直肠粘膜剥除回肠造袋肛门吻合术等。克罗恩病则结合病变性质和部位分别采取狭窄肠段成形术，肠段切除吻合术，暂时或永久性回肠或结肠造瘘术等[5]。 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护,提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力,是IBD患者平安度过围手术期的首要问题。正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松,在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[6]。对于炎症性肠病患者，因长期应用激素治疗,其肾上腺素功能处于相对不足,且在手术这个应激状态下不能应激性分泌相应糖皮质激素,有诱发肾上腺功能不全的危险性。 4 糖皮质激素在IBD围手术期应用的理论基础 国内外有META分析表明,IBD患者围手术期预防性使用糖皮质激素对于减轻手术应激程度,减少术后呼吸系统并发症的发生,调节患者的心、肺功能,降低术后多种并发症及抑制全身炎症反应,改善患者的一般状态有很重要的作用[7]。糖皮质激素一定程度上影响机体物质代谢,改善机体的血清白蛋白及转铁蛋白水平,从而纠正机体术后出现的低蛋白血症，同时还可以缓解术后经常出现的恶心呕吐等症状。对于因长期使用糖皮质激素而导致肾上腺皮质功能低下的IBD患者来说，围手术期使用糖皮质激素还可以有效保护肾上腺功能，防止出现肾上腺危象。 糖皮质激素是体内正常分泌的肾上腺皮质激素, 是通过糖皮质激素与其受体结合形成糖皮质激素-受体复合物后,转位至核内起作用。核内的基因作用途径可以归类为反式抑制以及转化激活两类，反式抑制指由糖皮质激素受体复合物以及转录因子如核因子-κB或者活化蛋白-1等诱导合成的调节蛋白受到抑制；转化激活指的是下调炎性细胞因子如TNF-α，IL-12，IFN-γ以及上调抗炎性细胞因子如IL-10，转化生长因子-β的调节蛋白合成过程被诱导以及激活[8]。除此以外，糖皮质激素还可以与细胞膜相互作用，发挥非基因介导的作用[9]。最新研究采用糖皮质激素效应细胞药物浓度与血清药物浓度比值来衡量IBD患者糖皮质激素代谢以及免疫作用的净效应，同时反映在激素治疗过程中系统性免疫反应的变化[10]。 ①虽然手术创伤后内源性糖皮质激素分泌增多,但相对于交感神经在手术后早期迅速而大量分泌的肾上腺素来说,糖皮质激素在体内存在着相对不足[11]；②手术创伤后蛋白分解代谢大于合成代谢,糖皮质激素受体分解增加,合成减少,以及内源性糖皮质激素对其受体的下调作用导致术后糖皮质激素受体水平有所降低；③机体在严重创伤会造成糖皮质激素受体表达和功能下调,白细胞介素( IL) IL21 、IL22 、IL26 和肿瘤坏死因子( TNF) 可以降低糖皮质激素受体的敏感性,而IL22 、IL24 可使糖皮质激素受体的亲和性大大下降,由此引起机体糖皮质激素受体水平的应激反应紊乱[12]。④长期使用糖皮质激素的IBD患者，在肾上腺功能衰退的情况下接受手术创伤的打击，进一步损伤肾上腺功能，加重糖皮质激素的分泌不足以及糖皮质激素受体的功能障碍，甚