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国际卫生变革与发展的启示 作者：陈宁姗 各个国家按照收入水平，可分为四类:低收入、中低收入、中高收入、高收入。低收入国家，2003年人均GDP为374美元，37%居民日收入低于1美元，公共筹资比例290/0。中低收入国家，人均GDP为1679美元，13%的居民日收入低于1美元，公共筹资比例48%。中高收入国家，人均GDp为5一06美元，10.50/0的居民人均日收入低于1美元，公共筹资58%。高收入国家，2003年人均GDp为25955美元，个人筹资占240/0，公共筹资76%(美国除外，45%)。 以上数据可以说明，随着经济发展水平的提高，各国政府在卫生方面承担的责任越来越多，也就是政府投入的比例越来越高。中国该归为哪类?这些年来中国在致力于减贫方面取得了非常大的成绩。有一个数据大家可能注意到了，我们国家贫困人口的标准，最近不到一个月的时间，中国商务部按照不到1美元的标准公布了中国贫困人口的数据一一1.5亿元，比原来的标准高了些，但我认为按国际标准提出这个数据更有可比性，而且也是很有勇气的一件事情，这是中国贫困人口的状况。中国人均GDP在2009年是3800美元，这实际上是鉴于中低收入国家和中高收入国家之间，那么这意味着什么?从这四类国家来看，在低收入国家只有少数的几个国家建立了覆盖全民的基本医疗卫生制度，而中低收入国家开始探索建立这样的制度，还出现了分散的保障制度或保险，有的是按照保险体制建立的分散保险体制。那么在中高收入这个阶段的这些国家就会看到另一种现象，这些保障制度在融合。这里的融合并不一定是说形成一个全国的保险公司或社会保险。但是，就各种保险制度或者各种保障制度，群众受益的程度越来越近，所以在覆盖面扩大的同时居民受益的公平性在改善，受益的程度在提高。所以说中国现在是处在这两类国家之间，那么我们现在看到中国的发展状况实际上也是基本吻合国际发展趋势的。 从国际上来看，76%的国家保险的管理和提供服务的管理是在同一个部门，这个部门的名称可以不同，虽然可能包含的内容不一样，但是76%的国家服务，提供医疗保险是放在一个部门管理这是事实。从数据中还可以看出，美国的私人保险和个人支出的费用在发达国家是最高的，所以其政府投资的比例比较低，但是存在的一个问题是发达国家怎么能拿出这么多钱，用在医疗卫生上。这意味着什么?实际上，很多社会政策跟卫生政策是息息相关的，我们每消费一件东西，每吃一顿饭都包含税收，我们的收入也都是交了所得税的，所以这个数据是相当惊人的。 再者，就是各国的医疗体制大有不同。第一类是社会健康保险体制，即强制性建立社会健康保险，为居民提供医疗保障，如德国等。社会健康保险体制的国家是以德国为代表的，德国之所以能够在1983年就建立医疗保险，因为在那个时候，德国已经进入了工业化生产时期，也就是说很多人在单位里面已经有了缴费的基础，是有组织的。但是大家想一下，中国在那个时候很多人都是分散在家庭里或是务农，还不存在一个已经组织起来的机构来为他们缴保费，也就不存在像德国工人一样，但当他遇到生老病死这些问题的时候，同样也影响生产效率，会影响剩余价值减少。那么如果工人在企业工作了很长时间，如果患有疾病，遇到医疗费用这种高风险的投入的时候，他自己不能去承担怎么办?从那个时候就有了一些缴费基金，那么以后就从一个企业扩大到几个企业，后来就扩大到地区的集中性，所以一直到现在，德国还有两百多个基金会来运作这个保险。其实现在我们基本制度的一部分是保险，但是还称不上是社会健康保险，因为不是强制性的，我们的合作医疗，新农合在很大程度上还是自愿的一种保险。第二类是国民卫生服务体制，即国家直接举办医疗机构为国民提供卫生服务，如英国等。有国民卫生服务体制的这些国家不是保险，所以在英国其主体不是保险，尽管也有商业 保险，富人也可以买商业保险，享受更多的服待，但其主体是国家建立医院来提供免费的服务，就是这样一种体制。但是在英国每个家庭都有家庭医生，病人在第一次生病的时候先找家庭医生，英国家庭医生都不是公立的，是私人医生，可是他们提供服务的资金来源是市政府补偿的，所以是真正的政府为老百姓买服务。这一类的国家和地区，比如香港，大家也许更熟悉一些，至今也基本上是这一种形式，所以说如果在香港住院，公立医院一个人一天就只交一百港币，这一百港币已经涵盖了很多，其他都不用再交费，包括各种检查、药品，甚至吃饭，即医院的营养配餐，这样就一天只交一百港币。人民币和港币差不多，那其他的钱由政府来出，所以它是政府建立医疗机构来提供免费的或是基本上免费的或者是收费很少的服务。 第三类是商业健康保险体制:由商业保险向社会提供医保或医疗服务，目前仅有美国等个别国家采用。一个国家的医疗卫生体制实际上和它的社会经济发展历史、文化、价值观都有很大的关系，所以大家