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自主招生高校定位信息采集表 个人基本情况 所在省份： 学科类别或倾向：（ ）理工类 /（ ）文史类 姓名 性别 出生日期 民族 一寸照片 （电子版一张） 所在城区 身份证号码 政治面貌 通讯地址 电子邮箱 联系人 联系电话 家庭成员 姓名 文化程度 工作单位 职务 职业 联系电话 父亲 母亲 高中阶段学业成绩和学科获奖情况 就读学校 中学联系人 中学联系电话 各科成绩 语文 数学 物理 化学 外语 生物 政治 体育 历史 地理 班级学习成绩名次/总人数 年级学习成绩名次/总人数 高一（上）期末 高一（下）期末 高二（上）期末 高二（下）期末 高三（上）期末 会考成绩 高考模考成绩/模考年级排名 参赛时间和地点 高中阶段参加的竞赛名称 竞赛级别 取得名次 高中阶段参与的社会工作、志愿服务等课外活动和个人特长情况（包含专利、文章发表情况） 时间 参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 本人在活动中的职务/职责 有何爱好特长， 取得何种成绩 注：竞赛级别分别指市级、省级初赛或省级复赛、国家级。 意向大学(一)： 专业志愿情况： 第一志愿 第二志愿 第三志愿 第四志愿 第五志愿 是否服从专业调剂 意向大学(二)： 专业志愿情况： 第一志愿 第二志愿 第三志愿 第四志愿 第五志愿 是否服从专业调剂 　 意向大学(三)： 专业志愿情况： 第一志愿 第二志愿 第三志愿 第四志愿 第五志愿 是否服从专业调剂 　 意向交流时间(1)： 意向交流时间(2)：