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重症监护病人癫发作和持续状态的治疗论文.doc
重症监护病人癫发作和持续状态的治疗论文
【关键词】 癫;重症监护;持续状态
重症监护病房发生癫和癫持续状态(SE)主要见于两类病人:一是持续或反复的癫发作需要强化治疗的病人;二是内科或因手术住院在ICU期间发生癫的病人。本文对癫和SE的概念、流行病学、分类、病因学、诊断和预后以及对全身和神经学的影响的最新进展做一综述,同时对癫和SE病人的治疗重点,尤其是器官衰竭和器官移植后病人癫发作的进展进行综述。
1 流行病学与发病原因
1.1 流行病学及定义 SE仍是临床上一种严重的、威胁生命的紧急情况,De Lorenzo等推测美国每年15万多个体受癫的影响, 4万多人死亡。欧洲流行病学和临床神经心理学第十次会议将SE定义为“癫反复发作或延长到固定的和持续状态的疾病特点”。国际癫分类对SE的定义是“任何类型的癫发作持续30min以上或发作间歇期病人意识状态不能恢复持续30min以上”。选择30min的理由是根据动物模型引起神经损伤的最小时间确定的。Bleck等定义SE是一种持续的或反复的癫发作持续20min以上。最近,Loin或10min以上才开始治疗SE。”Treiman等定义明显痉挛的SE是两次或以上全身痉挛发作,两次发作之间意识不能完全恢复.freelin以上1。从实际目的出发,如果癫发作超过5min应该考虑SE,因为很少单次癫发作持续5min。
1.2 SE分类 1967年,Gastaut根据癫的症状学,首次将S区分为两种主要类型。第一种类型是全身发作性SE,再分为2组:(1)全身惊厥性SE(GCSE),强直阵挛SE,或大发作性SE,强直性SE,阵挛性SE或肌阵挛性SE。(2)非惊厥性全身性SE,包括部分小发作。第二种类型是部分SE,再分为2组:单纯部分SE(躯体运动或失语性SE)和复杂部分SE。Gastaut分类中的单侧SE仅见于婴幼儿和年幼儿童,无规律性SE见于新生儿。
1.3 病因学 ICU内癫发作有多种原因,各治疗中心、病人群和各年龄组的病因不同,基本病因分类如下:(1)既往癫加重;(2)急性神经损伤,包括脑血管病:梗死,出血(包括SAH,硬膜下或脑实质出血,脑室内出血)和血管炎;(3)AED中断;(4)感染性脑膜炎,脑炎,脑脓肿;(5)头外伤;(6)低氧;(7)脑肿瘤;(8)脱髓鞘疾病;(9)幕上病变手术;(10)急性全身性损伤;(11)电解质紊乱:低钠血症,低钙血症,低镁血症,低磷血症(尤其酗酒)低血糖、高血糖伴高渗状态也可引起局部癫发作;(12)维他命缺乏:B6;(13)药物滥用,尤其可卡因;(14)中毒;(15)高血压脑病/子/后部可逆性脑病综合征;(16)低血压;(17)器官衰竭:肾脏,肝脏;(18)多系统疾病,如系统性红斑狼疮;(19)药物:不良反应/中毒/中断(苯二氮卓艹类、巴比妥);(20)酒精相关疾病;(21) 全身感染/败血症。
Loond等研究发现,14%惊厥性SE发作终止后存在电图SE和脑电图(EEG)SE,48%病人间歇期有癫样电图。以前没有癫或癫发作没有临床证据的神经重症单元病人,34%存在非惊厥性癫,严重头外伤病人为16%,昏迷病人8%。哥伦比亚大学对570例病人进行持续EEG监测,110(19%)例有癫发作,其中101例(92%)为非惊厥性发作,仅能被EEG监测发现。近半数病人的首次发作在第1h内被记录到,半数病人甚至延长普通EEG也没有证实非惊厥性发作。作者推论,对非昏迷病人24h EEG监测是对非惊厥性癫的合理筛查(95%非昏迷病人首次癫发作在24h内),但对昏迷病人需要48h或更长时间(80%首次发作在24h)4。
2.2 预后 美国两项大样本的研究发现SE后整体死亡率相似,罗切斯特的研究为21%,里士满的研究22%(但老年人整体高达38%)。Toin者为32%,而30~59min者为2.7%,病死率增加与年龄 70岁有关。最近,Koubeissi等发现GCSE住院病人在院病死率为3.45%5。1996年里士满的研究证实,机械通气病人病死率是不用机械通气病人的3倍,也证实高龄与病死率增高有关。
3 SE后遗症
3.1 脑水肿 Lothman等用持续海马连激制备的SE模型,当SE进展时,尽管电刺激引起动物的癫活动,但动物很少有运动表现,几小时后癫停止,动物回到正常状态。9个月后开始有自发性部分癫发作症状并持续1年以上,说明急性SE可引起长期癫发作。GCSE常见的后遗症是反复发作的自发性癫,在小剂量毛果芸香碱诱导的NCSE大鼠模型,Krsek及同事发现NCSE 2个月后有长期运动缺失表现,他们也注意到行为紊乱和海马内γ氨基丁酸(GABA)能损害有关6。
研究发现,血清生物学标志如神经元特异性烯醇酶(主要位于神经元的糖酵解酶)是神经元损伤的标志。动物实验报道,在锂
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