重症监护病人癫发作和持续状态的治疗论文.docVIP

　　重症监护病人癫发作和持续状态的治疗论文 【关键词】 癫;重症监护;持续状态 重症监护病房发生癫和癫持续状态(SE)主要见于两类病人：一是持续或反复的癫发作需要强化治疗的病人;二是内科或因手术住院在ICU期间发生癫的病人。本文对癫和SE的概念、流行病学、分类、病因学、诊断和预后以及对全身和神经学的影响的最新进展做一综述，同时对癫和SE病人的治疗重点，尤其是器官衰竭和器官移植后病人癫发作的进展进行综述。 1 流行病学与发病原因 1.1 流行病学及定义 SE仍是临床上一种严重的、威胁生命的紧急情况，De Lorenzo等推测美国每年15万多个体受癫的影响， 4万多人死亡。欧洲流行病学和临床神经心理学第十次会议将SE定义为“癫反复发作或延长到固定的和持续状态的疾病特点”。国际癫分类对SE的定义是“任何类型的癫发作持续30min以上或发作间歇期病人意识状态不能恢复持续30min以上”。选择30min的理由是根据动物模型引起神经损伤的最小时间确定的。Bleck等定义SE是一种持续的或反复的癫发作持续20min以上。最近，Loin或10min以上才开始治疗SE。”Treiman等定义明显痉挛的SE是两次或以上全身痉挛发作，两次发作之间意识不能完全恢复.freelin以上1。从实际目的出发，如果癫发作超过5min应该考虑SE，因为很少单次癫发作持续5min。 1.2 SE分类 1967年，Gastaut根据癫的症状学，首次将S区分为两种主要类型。第一种类型是全身发作性SE，再分为2组：(1)全身惊厥性SE(GCSE)，强直阵挛SE，或大发作性SE，强直性SE，阵挛性SE或肌阵挛性SE。(2)非惊厥性全身性SE，包括部分小发作。第二种类型是部分SE，再分为2组：单纯部分SE(躯体运动或失语性SE)和复杂部分SE。Gastaut分类中的单侧SE仅见于婴幼儿和年幼儿童，无规律性SE见于新生儿。 1.3 病因学 ICU内癫发作有多种原因，各治疗中心、病人群和各年龄组的病因不同，基本病因分类如下：(1)既往癫加重;(2)急性神经损伤，包括脑血管病：梗死，出血(包括SAH，硬膜下或脑实质出血，脑室内出血)和血管炎;(3)AED中断;(4)感染性脑膜炎，脑炎，脑脓肿;(5)头外伤;(6)低氧;(7)脑肿瘤;(8)脱髓鞘疾病;(9)幕上病变手术;(10)急性全身性损伤;(11)电解质紊乱：低钠血症，低钙血症，低镁血症，低磷血症(尤其酗酒)低血糖、高血糖伴高渗状态也可引起局部癫发作;(12)维他命缺乏：B6;(13)药物滥用，尤其可卡因;(14)中毒;(15)高血压脑病/子/后部可逆性脑病综合征;(16)低血压;(17)器官衰竭:肾脏，肝脏;(18)多系统疾病，如系统性红斑狼疮;(19)药物：不良反应/中毒/中断(苯二氮卓艹类、巴比妥);(20)酒精相关疾病;(21) 全身感染/败血症。 Loond等研究发现，14%惊厥性SE发作终止后存在电图SE和脑电图(EEG)SE，48%病人间歇期有癫样电图。以前没有癫或癫发作没有临床证据的神经重症单元病人，34%存在非惊厥性癫，严重头外伤病人为16%，昏迷病人8%。哥伦比亚大学对570例病人进行持续EEG监测，110(19%)例有癫发作，其中101例(92%)为非惊厥性发作，仅能被EEG监测发现。近半数病人的首次发作在第1h内被记录到，半数病人甚至延长普通EEG也没有证实非惊厥性发作。作者推论，对非昏迷病人24h EEG监测是对非惊厥性癫的合理筛查(95%非昏迷病人首次癫发作在24h内)，但对昏迷病人需要48h或更长时间(80%首次发作在24h)4。 2.2 预后 美国两项大样本的研究发现SE后整体死亡率相似，罗切斯特的研究为21%，里士满的研究22%(但老年人整体高达38%)。Toin者为32%，而30～59min者为2.7%，病死率增加与年龄 70岁有关。最近，Koubeissi等发现GCSE住院病人在院病死率为3.45%5。1996年里士满的研究证实，机械通气病人病死率是不用机械通气病人的3倍，也证实高龄与病死率增高有关。 3 SE后遗症 3.1 脑水肿 Lothman等用持续海马连激制备的SE模型，当SE进展时，尽管电刺激引起动物的癫活动，但动物很少有运动表现，几小时后癫停止，动物回到正常状态。9个月后开始有自发性部分癫发作症状并持续1年以上，说明急性SE可引起长期癫发作。GCSE常见的后遗症是反复发作的自发性癫，在小剂量毛果芸香碱诱导的NCSE大鼠模型，Krsek及同事发现NCSE 2个月后有长期运动缺失表现，他们也注意到行为紊乱和海马内γ氨基丁酸(GABA)能损害有关6。 研究发现，血清生物学标志如神经元特异性烯醇酶(主要位于神经元的糖酵解酶)是神经元损伤的标志。动物实验报道，在锂