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精神卫生政策议程思索 本文作者：赵德余 单位：复旦大学社会发展与公共政策学院 精神卫生政策决策及其立法的逻辑:一个解释模式 从需求边来看，精神疾病患者对医疗卫生服务的需求和有效的支付能力多大是至关重要的问题。首先，高昂的精神医疗卫生费用压制了大量患者的有效需求。对精神疾病患者个体而言，平均每月1000元的药物费用是一个沉重的医疗负担，大部分患者显然难以独自负担;而就全国而言，1600万重型精神病患者，一年仅药物费用合计就达到1440亿元，这显然不是一笔小数目。从全国来看，最终能进入精神病院接受有偿治疗的患者，其实不到十分之一。［2］其次，多少精神疾病患者参加了社会医疗保险，对于参保者而言，其精神医疗卫生费用支出中需要自付的比例是多少?对此，目前还缺乏可靠的研究数据作为参考。再次，对于贫困、无业、流浪精神疾病患者而言，社会救助对其医疗卫生费用能否补贴?补贴规模能有多大?如何为有工作能力但无职业的精神疾病患者创造无歧视的就业机会?这些尚不清楚，还有待更多的数据支持。最后，对于轻度或隐性的精神疾病患者，如何提供“早发现，早预防，早干预，早治疗”的服务模式，以控制重症精神疾病的发病率?患者对诊断、预防与康复这类精神卫生服务需求相对而言不迫切的原因，除了费用支出的约束之外，还受几个因素的影响:一是公众或患者自身对一些轻度或隐性的精神疾病缺乏相关的认知。公众对精神疾病的知晓率在2009年时只有不足50%。二是精神疾病的“污名”或不良的社会形象会抑制患者对疾病的承认和重视，从而不愿意就诊以避免暴露其精神疾病情况。 供给边的问题涉及到精神卫生服务的提供能力及规模，包括专业精神卫生人员、精神卫生服务床位设施与财政资源的投入水平以及精神卫生服务机构的数量等。据统计，全国13亿人口中仅有1．9万名精神医生，而且其中只有4000～5000人为本科以上学历。估算我国每10万人口只有1．27名精神科医生，与全球平均每10万人口有3．96名精神科医生这一比例相差3倍;我国每10万人口只有2．1名精神科护士，而全球的平均水平是12．63名，相差达6倍。［3］数十年来，我国精神卫生机构与专业队伍有了很大的发展。但随着社会经济的发展，精神专科医院已明显滞后于变化了的形势。客观上，精神专科医院承担着大量的公共卫生任务，对患者收费低廉。而在经费投入上，精神专科医院没有进入公共卫生机构序列，财务上仍在实行差额拨款政策，而且拨款比例很小，致使精神专科医院业务开展面临困境，同时也难以吸引高素质人才进入。在北京的一些著名精神专科医院，人才流失现象很严重。北京安定医院2001mdash;2004年流失医生30人，占全部医生的1/5;北京回龙观医院近年流失医务人员112人。在其他一些地区，精神专科医师流失现象更为严重。统计数据显示，齐齐哈尔医学院心理卫生系毕业生只有1/4从事本专业，其余均已转做其他专业。［3］有学者做过统计，我国二三十年来每年在精神卫生领域的投入，只占到卫生总投入的1%。而这与精神疾病负担占疾病总负担20%的比例极其不匹配，问题也由此越积越深。一方面，“该收治的人不被收治”，在中国能享受到卫生部门有效治疗的精神病人，不到10%;另一方面，因为无法保证对所有送来的准精神病患者进行全面检查后再进行治疗，以及强制收治程序性规定的缺乏，使得部分“不该被收治的人反而被收治了”。［2］建国初期，我国仅有精神病院9家，床位不足1000张，精神专科医师50～60人。截至2005年底，全国已建立精神卫生机构1052家，其中精神专科医院592所，有精神科的综合医院460个，共有精神科床位132881张。全国平均精神科床位密度为1．04张/万人。床位密度最高是上海，为5．68张/万人;其次是北京，为4．08张/万人;西藏地区没有一张精神科病床。全国注册精神科医师16383人，其中拥有精神科医生人数最多的是山东，较多的是江苏、广东和辽宁;较少的是青海、宁夏，均只有28名;最少的是西藏，只有1名。从精神卫生资源总体水平看，上海和北京远远超过全国平均水平，在全国平均水平之上的还有天津、辽宁、江苏、浙江、吉林、重庆和黑龙江，其余20多个省区的精神卫生资源均在全国平均水平之下，还有一些省区精神科床位是空白。［3］ 从精神疾病患者与医疗机构或社会互动的交易方式来看，有三类特征性行为值得关注:一类是社会观念对精神疾病的偏见与误解，制约了患者客观地认识自身的疾病特征，使患者感觉自身被社会所排斥或存在某种羞耻感，不愿意主动承认疾病，或者不接受治疗，甚至难以重新融入社会关系之中。二是对精神疾病的医学界定与司法界定及其程序存在局限性。精神病院的这道“确诊”程序，“不可能严格到司法鉴定的程度，甚至称不上是鉴定”。司法鉴定里具备的鉴定程序，包括3名以上具备资质的医师、长时间的检验程序