健康小屋调查表汇编.docVIP

附表 2 “健康小屋”现状调查问卷 填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导 大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例 如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国 “健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康 小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写 在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。 （问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位 为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为 110101；后三位 为本区县调查流水号，顺序为 001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的 问卷编码。） 问卷编码：□□□□□□□□□ 填表日期：___2016__年_1_月_28_日 省/自治区/直辖市：_____四川省_________ 市/地区：_____巴中市_________ 区（县）：_______南江县________ 街道（乡镇）：____正直镇中街3号_________ 填表人姓名：____黄吉海________ 填表人单位：___四川省南江县正直中心卫生院__ 填表人联系方式：________ 一、基本情况 1.“健康小屋”场所名称 ○(1)健康小屋 ○(2)健康加油站●(3)自助检测点 ○(4)其他，请注明:________________ 2.“健康小屋”是否有标志？ ●(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 4 题） 问卷编码：□□□□□□□□□ 3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？ ●(1)是 ○(2)否 4.投入使用（验收）时间：__2014_年_7_月 5.每周的开放时间（多选题）: ■(1)周一 ■(2)周二 ■(3)周三 ■(4)周四 ■(5)周五 □(6)周六 □(7)周日 6.开放日每天的开放时间(24 小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假 日等特殊情况的开放时间；如果为 24 小时开放，则填写 00:00-24:00)： __09_:_00__-_17_:_00_ 7.建设地点： ●(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 ○(2)社区卫生服务站/村卫生室 ○(3)医院等医疗机构 ○(4)机关单位/写字楼 ○(5)街道/乡镇 ○(6)居委会/村委会 ○(7)社区活动中心/文化广场 ○(8)体检机构 ○(9)社会福利院/敬老院 ○(10)商业场所（商场药店等） ○(11)学校 ○(12)其他，请注明:____________________ 8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_3.2_____ 9.占地面积(m2 )：__15__ 10.空间是否独立？ ●(1)独立的房间 ○(2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间 ○(3)无独立空间（与其他功能区共用空间） 11.筹资方式（多选题）： □(1)卫生行政部门出资 □(2)疾控部门出资 □(3)企业赞助 ■(4) 医院等其他医疗机构出资 □(5)其他，请注明：_____________ 12. 基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填 0）： 12.1 购置仪器设备：_______6____ 12.2 信息系统等软件：_____1____ 12.3 其他：__________，请注明具体投入项目：________________ 问卷编码：□□□□□□□□□ 13. 2014 年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填 0）： 13.1 人员工资：_________0_______ 13.2 房屋场地租金：______0______ 13.3 设备与系统维护：____0.1______ 13.4 耗材使用：_______1.5_________ 13.5 其他：__________，请注明具体投入项目：________________ 14．健康小屋日常工作人员数量：（没有则填“0”） 医生：__1___人 护士：_____人 管理人员：_____人 其他工作人员：_____人，请注明其职责_______________________ 二、工作开展 15．是否有对健康小屋进行宣传？ ●(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第 17 题） 16．对健康小屋宣传的主要形式？（多选题） ■(1)宣传栏板报/海报 ■(2)派发宣传单/折页 ■(3)居委会/社区发通知■(4)医务人员或社区工作人员口头宣传 □(5)通过网络、手机等媒体宣传 □(6)通过电视广播报纸等媒体宣传 □(7)其他，请注明：__________________ 17．本小屋可检测的项目（多选题）： ■(1)身高 ■(2)