冠心病诊治进展概要1.ppt

ST段抬高型ACS: 即是急性心梗，冠脉发生完全阻塞。 非ST段抬高型ACS: 包括不稳定型心绞痛和非Q波心梗，冠脉发生不完全阻塞，但严重狭窄。 当患者就诊后，我们要对其进行危险分层，很多临床指标可供参考，如发病时间、胸痛程度、ST段压低的程度、ST段压低的持续时间、还有酶学指标。近年来对脑钠肽（BNP）研究比较热。 早期发现BNP可见于心衰等情况，但后来发现这个指标特异性并不强，但敏感性很高。 在患多种疾病时，如肺心病、收缩性心衰、舒张性心衰及急性冠脉综合征，BNP都会升高，比其他酶指标敏感性要好，但因为其特异性并不强，不能根据它而做出诊断。 药物治疗要点 1.要控制心肌缺血(常用的3大类药物)： 硝酸酯类 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 要强调的是:二氢吡啶类钙抗剂不主张用于治疗ACS，但可以用来缓解缺血、降低血压，并且应该用长效制剂，通常和β受体阻滞剂合用。绝对不能使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂。 2. 要抗血栓形成（抗凝和抗血小板）： 阿司匹林是抗血小板的药物; 氯吡格雷是近年来研究进展较快的一种药物，主张在急性情况和介入手术前后联合用药，可以减少并发症发生比例。 抗凝治疗主张：用低分子量肝素。但目前也存有分歧，使用低分子量肝素是否比常规的肝素要好？为此正在开展很多的临床试验，已有的结果认为，低分子量肝素是比普通肝素好，可能会替代普通肝素。 3.稳定动脉粥样斑（主要是使用他汀类药物的治疗）： 过去的治疗目标就是要降低血脂。他汀类药物主要是通过稳定动脉粥样斑块而不是通过降低血脂功能来发挥疗效的。 他汀类药物剂量是否越大越好呢？ 过去是这样认为的，但后来临床上发现血脂并非降得越低越好。现在的标准是，看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基线水平，单纯的血脂高，应将它降到120mg/dl；如果还有冠心病，应将它降到100mg/dl；假如还有糖尿病，LDL应降到70mg/dl以下。 4.预防心室重构和心衰发生: 前面也提到了发生了心梗、较早到达了医院的病人，是对他溶栓呢？还是做介入治疗呢？ 一般来说，如果病人是在发病后2个小时内到医院的，作溶栓治疗效果也不错，2-3小时两种方法效果差不多，3小时以上介入治疗比溶栓治疗效果要好，6小时以上肯定介入治疗效果好。 不久前，高润霖教授说，急诊PTCA可以延长到发病12小时进行。对于年龄大的患者，心功能不好、血压高、有溶栓禁忌证的患者，不应该进行介入治疗。 对于非ST段抬高型ACS，早期是否介入治疗，过去认为做介入比溶栓的预后要差，后来通过临床实践，认为常规药物治疗无效的还是可以在早期做介入手术，不同的临床试验，结果还在争议中。 ACS治疗指南提示  在ACC/AHA的ACS指南中，不仅指出了已经证实或一致公认有益、有用、有效的治疗方法及方案，也列出了一些已证实或一致公认为无效、没用并且在有些方面可能有害的方法，如：抗缺血治疗中，在未用β受体阻滞剂时，应用短效二氢吡啶类钙拮抗剂即属此类。 在抗血小板及抗凝治疗中，没有急性ST段抬高、正后壁心梗、新出现左束支传导阻滞者行溶栓治疗；对未计划接受PCI者，用阿昔单抗者也属此类。 ACS治疗指南提示: 对有多脏器病变（肝、肺功能衰竭、肿瘤）患者血运重建术危险性可能不大于得益。 对1-2支病变无LAD近端显著狭窄者、或仅有轻微或不肯定的缺血症状、或无创检查无明确缺血依据者，不推荐CABG或PCI。 对无明显冠脉狭窄（小于50%）者不推荐CABG或PCI。 适合CABG的左主干病变不推荐使用PCI。 小结 随着对ACS概念和机制的认识以及大量临床试验研究成果的积累，人们越来越清醒地认识到理想的治疗策略，应该是将药物治疗包括溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物等与介入治疗有机地结合，发挥其协同作用，以达到最佳临床效果。对这种复合干预措施即所谓“鸡尾酒”式的治疗方式将有一系列严格设计的临床试验予以评价，为临床治疗ACS提供更多的指导意义。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks * * 首先,让我们回顾一下心血管事件链。从图中可