太原市义诊活动审批表.docVIP

太原市义诊活动审批表 申请单位（章）＿＿＿＿＿＿ 太原市卫生局制 填 表 须 知 1、义诊活动：即以义诊的名义进行诊疗活动。 诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。 2、申请义诊应提交下列文件： （1）、义诊申请书（包括人员、时间、地点、诊疗科目）； （2）、义诊机构（单位）的合法证明（包括医疗机构执业证书、工商执照、药品经营合格证、许可证等）； （3）、义诊人员名单、执业资格证书（职称证、身份证及执业医师许可证等）； （4）、设计产品的应提交产品生产企业工商执照、生产合格证、许可证、生产文号批号、广告许可证等； （5）、医疗器械还应提交医疗器械产品注册证、医疗器械产品生产制造许可证。 3、表中各项不能包含的，在说明一栏内填写，可加附页。 4、本表填写一式三份，于义诊活动前十五日报卫生行政部门审批、备案。 申请单位 义诊时间 义诊地点 诊疗科目 医疗机构执业许可证号 工商执照注册号 药品经营合格证号 药品经营许可证号 药品生产合格证号 药品生产许可证号 医疗器械产品注册证号 说明： 参加义诊人员名单 姓 名 性别 年龄 职 称 单 位 审 查 意 见 审查人签字： 年 月 日 县 区 卫 生 局 意 见 负责人： 年 月 日