本末不能倒置.pptVIP

本末不能倒置，主次要分清因果关系的重要性 病例简介 患者男，63岁，未婚，承德市双滦区大庙镇陈营子村人 主因头晕、四肢无力2个月，加重5天于2014-12-22 15:20入院。 既往史 既往间断血压偏高，血压最高160/80mmHg（具体计量不详），未应用降压药物治疗。发现酒精性肝硬化病史2年，未应用药物治疗。先天性眼睑下垂。2年前行腹股沟疝术后（具体不详）。否认冠心病病史，否认糖尿病病史，无脑卒中病史，无吸烟史，长期大量饮酒，约2斤/日，近2年，饮白酒约1斤/日。进食差，长期低钾。 现病史 患者缘于入院2月前逐渐出现头晕、四肢无力，走路不稳，无意识障碍，无吞咽障碍，无言语功能障碍，无头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转，无发热，未予治疗。近5天头晕加重，就诊于大庙医院，查离子低于正常，考虑存在低血钾症，予补钾治疗。近5天患者未饮酒，自觉头晕，四肢无力加重，为进一步诊治收入院。 入院查体 神清语利，反应迟钝，强哭，表情淡漠，查体合作。近记忆力减退，定向力大致正常，双眼睑下垂，余神经查体未见异常。四肢肌力IV级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称正常存在，双侧病理征阴性。深感觉查体未见异常。轮替试验、跟膝胫试验欠稳准，双肺可闻及散在湿罗音，心脏、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。 2014-12-22： 离子生化：TCO2 22mmol/L↓， K+ 2.98mmol/L↓，AG 16.1mmol/L↑。 凝血：PT 12.6s↑，FIB 6.91g/L↑ 血常规：WBC 7.1*109/L，RBC 2.8*1012/L↓， HB100g/L↓， PLT 444*109/L↑， L% 8%↓，N%82.9%↑ 辅助检查 2014-12-23： 头MRI+DWI：右侧半卵圆中心、胼胝体压部脱髓鞘 改变。 生化1：GGT 117U/L↑，CHE 4346U/L↓，TP 53g/L↓，ALB 26g/L↓，UREA 2.3mmol/L↓， GLU 6.4mmol/L↑ 辅助检查 ECG：窦性心律，大致正常心电图。 TCD：右侧椎动脉血流速度减慢（结合血管超声）。 颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），右侧椎动脉全程狭窄（生理性）。 肌电图：右下肢周围神经损害（感觉纤维）。 交感皮肤反应：四肢潜伏期未引出（提示交感神经受累）。 辅助检查 消化系超声：肝内无回声（提示囊肿），胆囊壁略增厚。 双下肢静脉未见异常。 胸片：1.左肺中下野片状及片絮状阴影。 2.左侧胸膜肥厚黏连。 3.主动脉硬化。 辅助检查 2014-12-24： 肺CT：双肺炎性病变，以双肺下叶为主，不除外左肺脓肿形成，左侧胸腔积液及叶间积液，包囊性改变，动脉粥样硬化。 肝内多发小囊肿。 脑电图：轻度异常脑电图。 心脏彩超：EF60%，左室舒张功能减低（Ⅰ级）。 辅助检查 2014-12-28： 钾4.78mmol/L；钠136mmol/L；氯101mmol/L。 2014-12-29痰培养： 化脓链球菌：万古霉素（敏感）； 化脓链球菌：头孢曲松（敏感）。 诊断什么？ 诊断 1.肺炎 脓胸 2.酒精性肝硬化 酒精依赖 慢性酒精中毒 3.电解质紊乱 低钾血症 小结 1.病人的主要病不是酒精性脑病，更不是脑梗死，也不是低钾血症所致，而是肺炎或脓胸，病人一周前因周身无力、头晕在当地医院输液5天，有发热，已是感染脓毒症，因与兄长生气离家出走着凉并酗酒所致。 2.23日胸CT已有肺炎，脓胸厚壁，绝非2-3天形成，入院当时血象高，并且有发热。 3.白蛋白低、血象高、低钾、乏力、头晕，都是脓毒症的一部分表现，吸入性肺炎为脓胸的主要原因。 小结 4.治疗的核心： ①积极抗感染，引流等 ②体位排痰 ③目前暂时不予输白蛋白 ④必要的沟通：病人单身、酗酒，医疗费由其兄长承担，花钱越多，矛盾越大。 * * Page ? * 辅助检查 * * Page ? *