抗心肌缺血药的临床药理.ppt

抗心肌缺血药 心肌缺血缺氧是由于心肌供氧量减少和心肌耗氧量增加，血和氧的供需失去平衡所致。指心肌灌流量不足造成的缺氧和营养代谢物质供应不足的病理状态。心肌缺血是冠状动脉功能不全的结果，常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），约占缺血性心脏病的95%左右。心肌缺血的常见症状是心绞痛，严重的急性冠状动脉闭塞可造成心肌梗塞。抗心肌缺血药包括抗心绞痛药、治疗心肌梗塞的药物及抗冠状动脉粥样硬化药。本章主要介绍抗心绞痛药。 心绞痛 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足、心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时，胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放至左上肢，疼痛是由于缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽物质等所引起。 心绞痛分型 1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛 第一节 心肌缺血的病理生理学基础 一. 影响心肌供氧的主要因素 ①冠脉血流量； ②冠脉舒缩状态； ③冠脉灌注压； ④侧枝循环； ⑤左心室舒张末压力； ⑥神经因素； ⑦舒张时间。 影响冠状动脉血流量的因素 包括 ： 冠状动脉的灌注压（为主动脉压与右房压之差） 血管阻力（主要为血管半径） 侧枝循环 舒张时间 根据Poisseuille公式： 血流量＝π×血管半径4×灌注压/（8×血管长×血液粘度） 影响冠状血管阻力的因素 1.心动周期的影响 （收缩期与舒张期） 2.心肌代谢产物 （H+、K+、乳酸、腺苷及腺苷酸、O2分压、CO2分压） 3.肾上腺素能神经受体 （α、β受体） 4.血管壁及血小板释放的活性物质 （PGI2、TXA2、内皮舒张因子、内皮素） 二. 影响心肌耗氧的因素 ①心肌的基本代谢（基本不变） ②心室壁肌张力（包括心室内压、心室容积） ③每分钟射血时间=每搏左心室射血时间×心率 ④心肌收缩力 ⑤心脏后负荷 ⑥运动和情绪 第二节 抗心肌缺血药的作用 增加心肌血液供应 1.扩张大的输送血管 2.增加心脏侧枝循环开放及促进正常心肌与缺血区心肌的血流量重新分配 3.增加血氧释放 降低心肌耗氧量 1.抑制心肌收缩力，减慢心率 2.缩小心室容积，降低室壁张力 3.扩张小动脉，降低心脏后负荷 改善心肌代谢 1.β受体阻滞剂：抑制β1受体中介的脂肪水解酶，从而降低游离脂肪酸（FFA），防止它加重缺血心肌的损害，并改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，加强糖代谢节约了氧的消耗。减轻心肌缺血所致的失钾。保护缺血区线粒体的结构和功能，维护缺血区ATP和能量供应。 2.钙拮抗剂：可增加红细胞变形能力，降低血液粘滞度。 抑制血小板聚集 1.普萘洛尔：抑制ADP诱导的血小板双相聚集，使冠脉供血更加畅通，防止心肌梗塞。 2.钙拮抗剂：因钙拮抗作用而抑制血小板聚集。 第三节 常用的抗心肌缺血药 一. 硝酸酯类药动学参数 硝酸酯类作用及机制 硝酸甘油药理作用 1.扩张容量血管（降低心脏前负荷） ：主要作用 2.扩张阻力血管 （降低心脏后负荷） 3.重新分配心内膜下的血流量，改善心肌缺血区的供血 （1）增加侧枝循环血流量 （2）增加心内膜下供血 （3）选择性扩张心外膜较粗大的输送血管，增加阻塞区血流量。 促进侧枝循环开放，增加心肌缺血区的血流量 降低左室舒张末压，重新分配心内膜下的血流量。 硝酸甘油和β受体阻断剂对缺血心脏作用的比较 血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF（endothelium-derived relaxing factor 血管内皮舒张因子，即一氧化氮NO），它是由内皮细胞中的L-精氨酸-NO合成途径产生的。并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基扩血管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯类受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制血小板聚集，有利于冠心病的治疗。 临床应用 对各型心绞痛都有效。用药后能中止发作，也可预防发作。对心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压 给药途径 1.舌下含服 2.口服 3.静脉滴注 4.喷雾吸入 5.软膏 6.贴剂 给药方法 一. 心绞痛发作： 硝酸甘油舌下含服后被口腔粘膜所吸收，1-3min起效，4-5min血药浓度可达峰值，半小时后作用消失。对90%以上的病人有效，7