流行病学病因与病因推断修改剖析.ppt

* * * * * * “反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒人们，任何新药在用于临床之前必须经过彻底检验。 Resulted in new drug testing rules！ * * 1、时间顺序的证据 ∵ 24例母亲在妊娠早期服用反应停者，有42％（10例）婴儿发生短肢畸形 21485例母亲在妊娠旰期未服用反应停者0.24％（51例）婴儿发生短肢畸形 ∴ 用药在前，发病在后 * * 2、关联强度的证据 68％的短肢畸形婴儿其母亲在妊娠早期服用过反应停者，OR=93.5 母亲在妊娠早期服用过反应停者42％婴儿发生短肢畸形，RR=175 3、可重复性证据 许多研究者得到相同结果 * * 4、分布一致 反应停出现与发生短肢畸形的时间、地区和人群一致。 5、实验研究（高论证强度）的证据 禁止销售反应停后，病例数下降。 * * ∴ 可以判定母亲在妊娠期早服用反应停者与婴儿发生短肢畸形有因果关联。 * * * * 它将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。外围的远因包括社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健因素。基础或临床医学的病因主要是指致病机制的近因，流行病学的危险因素主要是指外围的远因。近因对疾病诊断和治疗的意义较大，而远因对疾病预防的意义较大。 * 它的特点是将启动性必要病因从环境因素或宿主中分离出来成为动因（agent），这是传染病病原体的遗留物，但对非传染病则很难确定什么是启动性必要病因。 * 将环境进一步分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核，而动因不再单列。轮状模型各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化 * 根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个似有节点 “鱼线”的病因链存在相互联系，交错联接起来就形成一张似“鱼网”的病因网（web of causation）。病因网的每一个节点是前面若干因素的结果，又是后面若干结果的原因之一，最后的“总节点”就是疾病终结局。这就是病因网模型，它提供因果关系的完整路径。 * * * * * * * * * * 人群分布 * * 找出原因 提供措施 揭示现象 流行 分布 原因 影响因素 策略 措施 流行病学定义的诠释 * * 短肢畸形的原因 * * * * * * * * * * * * 描述性研究（Descriptive Study） * * 描述性研究（Descriptive Study） * * 国家 反应停销售量（公斤） 短肢畸形病例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英国 5769 349 荷兰 140 25 挪威 60 11 葡萄牙 37 2 瑞士 113 6 西德 30099 5000 美国 25 10+7* * 反应停从国外购来 (Thalidomide purchased from other countries) 反应停销售量与短肢畸形数的关系 Relationship between sales of Thalidomide and numbers of phocomelia * * 短肢畸形例数 反应停销售量（占销售总量的比例） 5 10 15 20 1958 1959 1960 1961 1962年 50 100 150 西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布 Time distribution of Thalidomide sales (dotted line) and phocomelia numbers (solid line) in West Germany * * 描述性研究（Descriptive Study） * * * * 分析性研究 * * 分析性研究 * * * * 分析性研究 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 教训 * * * * * * * 四、评价因果联系的标准 联系强度； 联系的时间性； 联系的特异性； 联系的一致性； 剂量-反应关系 分布的一致性； 实验证据； 联系的合理性。 * 1、联系强度 联系强度（strength of association）以RR值或OR值来测量。 一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。 * 2、联系的时间性 关联的时间性 (temporalit