浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)介绍(2013年更新版)剖析.ppt

双向转诊 转出 等级 1 2 3 能够按指南标准，对初诊时需要转诊的患者向上级医院转诊 √ √ √ 能够按指南标准，对随诊时需要转诊的患者向上级医院转诊 √ √ 转入 等级 1 2 3 能够接收并长期监测、随访、管理由上级医院转入的临床情况稳定的该疾病患者 √ √ √ 监测管理 监测内容 等级 1 2 3 能够对高血压、糖尿病患病情况进行监测 √ √ √ 能够对患病人群的变动进行监测（出生、迁入、迁出） √ √ √ 能够对心脑血管病急性事件发病、死亡进行监测 √ √ 能够对年度人口数据进行监测，对社区人群的危险因素进行监测 √ 能够对高血压、糖尿病防治情况进行分析评估 √ 流程管理 流程管理 等级 1 2 3 疾病管理实施方案 √ √ √ 信息报告 √ √ √ 质量控制报告 √ √ 考核制度、考核指标 √ √ 激励政策 √ 效果管理 效果管理 GCHM等级 1 2 3 高血压知晓率(%) 血糖知晓率(%) 30-50 ≥30 50-70 ≥50 ＞70 ≥60 高血压服药率(%) 糖尿病药物治疗率(%) 20-40 ≥50 40-50 ≥60 ＞50 ≥70 高血压控制率(%) 血糖控制率(%) ≥20 ≥30 ≥30 ≥50 ≥50 ≥60 心血管急性事件发生率 下降 脑血管急性事件发生率 下降 谢 谢！ * 患者随访管理要求 管理对象：社区所有建档的新发和既往患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等 管理要求：高血压患者分一、二、三级管理 糖尿病患者分强化和常规管理 高血压患者一级管理 管理对象：心血管风险水平低危的高血压患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 高血压患者二级管理 管理对象：心血管风险水平中危的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 高血压患者三级管理 管理对象：心血管风险水平高危/很高危的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平 高血压患者分级管理随访内容和频度表 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非药物治疗和健康教育 全程 全程 全程 药物治疗指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 自我管理指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高、体重、腰围 1-2年一次 6个月一次 3个月一次 检查血脂 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查空腹血糖 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查尿常规 1-2年一次 1年一次 发现靶器官损害与并存 相关疾病，视病情决定 检查频度，及时转诊 检查肾功能 1-2年一次 1年一次 检查心电图 1-2年一次 1年一次 检查眼底检查 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 糖尿病患者常规管理 管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者 血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导 糖尿病患者强化管理 管理对象：血糖控制不达标患者 并发症/合并症不稳定患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价 糖尿病患者分级管理随访内容和频度表 随访内容 常规管理 强化管理 空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 ＜3个月 ＜3个月 全程 全程 ＜1个月 ＜1个月 全程 全程 药物治疗指导 自我管理指导 身高、体重和腰围测量 足背动脉检查 监测糖化血红蛋白 检测尿常规 测量血脂 肝肾功能检查 心电图检查 神经病变检查 视力与眼底检查 ＜3个月 ＜3个月 3个月1次 3个月1次