肝硬化护理常规.docVIP

第一节 肝硬化的护理常规 临床护理观察要点 （症状与体征） 正常标准 评估 措施 全身症状 （早期症状） 乏力 舒适 疲倦乏力亦为肝硬化患者常有的征兆，其程度与肝脏疾病程度一致，轻者感觉较轻，重者卧床不起，疲倦乏力与下列因素有关，肝病时进食较少，摄入热量不足，糖、蛋白质、脂肪等中间代谢障碍导致能量供应障碍，三磷酸腺苷产生不足，肌肉活动所产生的乳酸转变为肝糖原产生障碍，肌肉组织中乳酸蓄积过多；血中胆碱酯酶含量下降，胆盐蓄积抑制胆碱酯酶活性，引起神经肌肉传递障碍；肠道缺乏胆汁，吸收脂溶性维生素E障碍，引起营养性肌萎缩或肌无力[3]。 休息可以减轻病人能量消耗，减轻肝脏代谢的负担，充足的睡眠可增加糖原和蛋白质的合成。 肝功能代偿期，可参加轻便工作，减少工作量及力所能及的活动。肝功能失代偿期，应卧床休息[19]。 黄疸 正常 皮肤黏膜发黄不一定有黄疸（假性黄疸），可能为摄人大量含胡萝卜素的食物或某种药物所致。皮肤黏膜不黄，不一定没有黄疸（隐性黄疸），此时血清总胆红素 17. lμmol/L，但 34.2μmol/L肉眼不易察觉，也称亚临床黄疸。黄疸的有无决定于血清总胆红素的量，凡血清胆红素 17μmol/L者均认为有黄疸[9]。 1、嘱患者穿宽松纯棉衣服，保持床单位清洁干燥，及时整理床单位及更换衣服，去除床上的皮肤碎屑及渣滓，保持床单位的舒适。因患者需绝对卧床休息，必要时给予气垫床。 2、经常给患者修剪指甲，防止抓挠。每天检查患者的指甲，及时修剪，使患者不能抓破皮肤。嘱患者在瘙痒症状明显时不要用力抓挠。可以轻轻用手掌拍打皮肤以减轻症状。 3、每天给患者进行温水擦洗，使用柔软的毛巾进行擦洗，不使用化学洗浴用品等刺激性的物品，擦洗完后为防止皮肤干燥加重皮肤瘙痒，适当给予患者温和无刺激的护肤品涂抹皮肤。 4、在瘙痒给患者带来困扰时及时给予药物治疗，如局部皮肤用炉甘石洗剂擦拭或口服消胆胺，使症状缓解，减轻患者痛苦。另外正确执行医嘱，给予患者退黄治疗，尽早从根本上解除瘙痒症状[15]。 血常规实验室检查 尿常规实验室检查 粪常规实验室检查 胆红素实验室检查 总胆红素(TBJIL) 5.1-20μmol/L 直接胆红素(DBJLI) 0-6.1μmol/L 间接胆红素(IBJLI) 5.1-20μmol/L 血常规及网织红细胞计数：溶血性黄疸可有贫血及网织红细胞增高。 尿常规、尿二胆：溶血性黄疸时尿胆原(+)，而尿胆红素(-)；胆汁淤积性黄疸时尿胆红素(+)，而尿胆原(-)；肝细胞黄疸时可能两者皆(+)。 粪常规及粪胆原：溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少[9]。 体重下降 正常体重 体重指数(BMI，kg/m2)是衡量体重的重要指标。成人正常体重指数为19～24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖[2]。 向患者及家属说明可导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意见及原则。饮食要多样化，以高热量、高蛋白、富含维生索、易消化的饮食为主。由于失去了胆汁促进胃肠蠕动的作用，患者易发生腹胀和消化不良现象，另外，在梗阻性黄疽时，由于胆汁不能进入肠道，脂肪的消化、吸收都可能发生障碍[11]。 血清白蛋白实验室检查 血清白蛋白(ALB） 35-55 g/L 轻度降低时为35g/L, 中度降低时28-35g/L， 明显降低时为28g/L.血清白蛋白低于35g/L时，是腹水形成的阈值，低于25g/L者，预后不良 血浆清蛋白作为评价营养的一个指标[1]。 消化道症状 食欲下降（最常见症状） 食欲正常 轻度食欲下降：食欲有轻微下降，进食量下降20％左右。但持续不超过7天，且不伴有恶心干呕、腹胀等不适症状； 中度食欲下降：食欲下降程度较为显著。进食量下降50％左右，持续时间7-14天，可出现恶心、干呕、腹胀、电解质紊乱等症状； 重度食欲下降：食欲下降十分明显，进食量下降70％以上，可出现恶心、干呕、腹胀、电解质紊乱，甚至营养不良等表现，并伴有精神不振等症状[4]。 饮食护理中应遵循清淡，细软，易消化，无刺激，少量多餐的原则。注意食物的色、香、味、形以提高患者的食欲。各种主食均可食用，肉类以瘦猪肉、牛肉、羊肉为主，多吃新鲜的鱼类、蛋类、牛奶及豆制品。水果选择维生素含量丰富的时令新鲜水果[13]。 腹胀、腹痛 无 50%-60%的病人有此症状，多在上腹部，为隐痛、钝痛、绞痛[20]。当出现明显腹痛时注意合并肝癌、自发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。 1、消除不安情绪：护理人员以高度的责任心热情帮助病人，使其树立起战胜疾病的信息。 2、观察腹痛、腹胀的部位、性质、引起的原因、规律性、痛点是否转移以及疼痛的发展过程，严格观察患者精神、医师状态及生命体征变化，幷详细记录。 3、调整体位：保持患者体位舒适。 4、遵医嘱予