压疮的治疗及护理.ppt

* * 压疮诊疗及护理规范 一 、定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破损和坏死。 二、压疮发生的原因： 1.压力因素：当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3种联合作用引起。 2.皮肤受潮或排泄物刺激 3.营养状况。 4.年龄 5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍。 8.急性应急因素。 三、好发部位： 压疮多发生于长期受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，卧床不同，受压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、胁骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、足尖处。 坐位时： 好发于坐骨结节。 四、高危患者： 1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压。 2、老年患者：老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损伤性增加。 3、肥胖患者：过重的机体使承重部位的压力增加。 4、水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。 5、疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。 6、使用矫形器械患者：如石膏固定牵引及应用夹板患者，翻身活动受限。 7、大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 五、诊断： （一）Ⅰ期：瘀血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压血液循环障碍，皮肤出现为红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可性改变如及时去除病因，可阻止压疮进一步发展。 （二）Ⅱ期：炎性浸润期，如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤脱落显露潮湿，红润的创面，患者有疼痛感。此期若及时解除受压，改善血液循环，清洁创面，可防止压疮进一步发展。 （三）Ⅲ期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃。真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。 （四）IV期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边深部扩散，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血液易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。 一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但某些特殊病例也可出现例外。如个别急性或危重患者，可于6-12小时内迅速出现溃疡期压疮；肥胖患者可出现闭合性压疮，即表皮完整，但内部组织也坏死。因此。护士应认真观察患者皮肤的改变，避免贻误情而造成严重后果。 根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为 R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口 （一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等 。良好的营养是创面愈合的重要条件，因此应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素的摄入。对长期不愈合的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液。低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血白蛋白，提高血浆交替渗透压，改善血液循环。不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要。此外，遵医嘱给予抗感染治疗，预防败血症发生。同时加强心理护理。 （二）局部治疗与护理：评估、测量兵记录压床的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘及周围皮肤状况等，对压疮的发生发展进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。 2压疮的治疗与护理 （1）淤血红润期：此期护理的重点是去除病因，防止压疮继续发展，除加强压疮预防措施外，局部可使用半透膜敷料或水交体敷料加以保护。由于此时皮肤已破损，故不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。 （2）炎性浸润期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现的水泡的皮肤惊醒护理。未破的小水泡应精良减少摩摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用为年均注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后在用无菌注射器抽出泡内液体，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤