全民健康保险法修正草案总说明 - 卫生福利部.doc

全民健康保險法修正草案總說明 全民健保自年月日實施以來，全體國民藉由自助互助及風險分攤方式，門診、住院、居家照護及社區復等完整醫療照顧，財務障礙。率已高達，醫療院所特約率亦高達。民眾對健保滿意度，開辦初期只有，年後到現在平均都維持在成。這些具體績效，足以說明健保制度已經達到減輕民眾財務負擔、提供適切醫療照護、落實平等就醫權利等預期目標。 全民健康保險法修正草案條文對照表 修正條文 現行條文 說明 第一章 總則 第一章 總則 章名未修正 第一條 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險以下稱本保險，以提供醫療服務，特制定本法本保險為強制性之社會保險於在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。為增進全體國民健康，辦理全民健康保險以下簡稱本保險，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。 第二條 本法用詞，定義如下： 雇主：指僱用有酬人員者。 扣費義務人：於現役軍人之薪餉所得，指服役單位或國防部指定之單位；於其他被保險人及現役軍人之其他所得，指所得稅法所定之扣繳義務人。 保險給付支出：指醫療給付費用總額扣除被保險人就醫時依本法應自行負擔費用後之餘額。 保險經費：指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。 所得總額：指繳費義務人及配偶、所得稅法規定之受扶養親屬，其個人之綜合所得總額合併計算之所得數額；於第九條第一項第二目之被保險人，應加計所得稅法第四條第一項第一款及第二款所定免納所得稅之所得。 本條新增。 為本法中用詞之明確性，於本條為名詞定義。 第三條 本保險之主管機關為行政院衛生署。本保險之主管機關為中央衛生主管機關。 第四條 本保險下列事項由全民健康保險監理會（以下稱監理會）辦理： 一、保險費率之審議。 二、保險給付範圍之審議。 三、保險醫療給付費用總額之協議訂定及分配。 四、保險政策、法規之研究及諮詢。 五、其他有關保險業務之監理事項。 監理會為前項之審議或協議訂定，有減少保險收入或增加保險支出之情事時，應請保險人同時提出財務平衡方案，併案審議或協議訂定。 監理會於審議或協議訂定本保險重要事項；必要時，得辦理相關之公民參與活動。 第四條 為監理本保險業務，並提供保險政策、法規之研究及諮詢事宜，應設全民健康保險監理委員會。 前項委員會，由有關機關、被保險人、雇主、保險醫事服務機構等代表及專家組成之；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。 將現行「全民健康保險監理委員會」和「全民健康保險醫療費用協定委員會」功能職掌合併，並擴大功能，審議保險費率及保險給付範圍，爰修正列為第一項各款。其中有關保險醫療給付費用之協議訂定及分配，未來將落實由保險醫事服務提供者代表與付費者代表協商之精神。 依中央行政機關組織基準法第五條第三項規定，作用法不得規定機關組織，同法第六條第一項第三款則規定委員會之名稱用於二級機關或獨立機關，爰配合酌修第一項序文，將合併後之組織改稱為全民健康保險監理會，並刪除現行條文第二項有關其組織規定。 監理會為第一項之審議或協定時，若主張減少保險收入或增加保險支出之情事時，需請保險人同時提出財務平衡方案，併案審議或協議訂定。 為擴大公民瞭解及參與討論，監理會必要時針對全民健保重要政策議題，透過民眾參與，收集更多社會具體意見，以為健保政策制訂之重要參考。 監理會為審議中央健康保險局所提有關給付內容修正方案，設資源配置小組，並以醫療科技評估為基礎，就保險給付內容定期檢討。 該健保資源配置小組於審查新科技、新藥品特材與新醫療技術是否納入給付範圍或檢討不合時宜之給付時，除應委由專業機構進行「醫療科技評估」、擴大民眾參與機會外，必須充分考量健保收支連動之影響。 第五條 本保險被保險人、雇主、扣費義務人、第二十八條之學校及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。 前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。 前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。 第五條 為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。 前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。 被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。 配合第二章有關「投保單位」制度之取消及其配套設計，爰將第一項之「投保單位」修正為「雇主、扣費義務人、第二十八條之學校」。 爭議審議制度之目的在於透過專業審議程序，、，， 第二章　保險人及被保險