赛马会「生命历情」体验馆-预约表格（社工体验团）.PDF

更新日期：2014-09-02 賽馬會「生命 ‧ 歷情」體驗館 - 預約表格 (社工體驗團) 電郵申請表至 LJC@schsa.org.hk 或傳真至；聯絡電話：(852) 申請編號: (由本會填寫) (一) 申請人資料 ：*請圈出適用者 活動負責人 ： *先生/ 女士 通訊地址 ： 聯絡電話 ：(辦公室) (手提) 電郵地址 ： 傳真號碼 ： (二) 參觀資料 ： 申請體驗日期 ：(首選) _____年_____月____ 日 (星期 ) 場次 ：#上午 / 下午 ：(次選) _____年_____月____ 日 (星期 ) 場次 ：#上午 / 下午 * 每場參與人數８人（最多 10 人），全程約2 小時 (二) 參加者資料 參加者姓名 所屬機構名稱 職位 聯絡電話 電郵地址 1. (負責人) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. (三) 申請人簽署確認 ： 本人確定以上申請資料，並知已閱讀及同意《收集個人資料聲明》(後頁) 。 申請人姓名 申請人簽署 日 期 收集個人資料聲明 Personal Information Collection Statement 長者安居協會(協會)致力保障服務使用者的個人私隱資料，確保 閣下在使用服務時倍感安心。在 閣下申請參加「生命。歷情」 體驗館， 閣下會被要求向我們提供個人資料，例如姓名、電話、電郵地址及參加團體名稱。我們有必要收集 閣下之資料，以 便與 閣下聯絡並提供「生命。歷情」體驗館服務及活動。倘若 閣下未能提供所需資料，我們將不能向 閣下提供我們之服務及 活動。 我們所收集之資料將用作以下用途：  收集資料以核實身份及記錄  預約服務、安排服務、發出繳費通知等有關服務安排用途  就與閣下預約及參加「生命。歷情」體驗館有關之行政通知及通訊而聯絡閣下  以電話、手機短訊、郵寄或電郵等向閣下提供各項推廣優惠資訊，包括有關「生命。歷情」體驗館市場推廣資訊、協會最 新呼援及關懷服務資訊及協會最新銀齡人士及關懷服務資訊等（若 閣下已提出不願意收取以上資訊，我們將不會使用 閣 下的個人資料作以上推廣用途。 ） □ 本人不同意接收協會所發出的推廣優惠資訊 。 此欄由本會職員填寫 收件日期： 回覆日期 ： 負責職員 ： 成功安排: □是 □否 確實活動日期： 確定活動場次： 上午／下午 存檔日期： 備註: