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附件 7 功能分析訪問表功能分析訪問表 功能分析訪問表功能分析訪問表 個案姓名 ： 生日 ： 年 月 日 性別 ：□男 □女 訪問人姓名 ： 受訪人姓名 ： 訪問日期 ： 年 月 日 訪問地點 ： 一、行為的描 1. 我們所關切的是哪一種行為或哪一些行為 ？例如：攻擊行為、自傷行為、性騷擾 等。行為的形狀 ，如咬人的膀臂、抓人的頭髮、用手打自己的頭、咬破嘴唇等。 發生的次數 ，如一天發生五次、一個月發生八次等。行為持續時間如，平均一次 持續三十五分鐘 、一次哭泣三小時等。行為的強度如很嚴重、有些嚴重、有人受 傷等 。 行為 形狀 次數 持續時間 強度 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 2. 上述幾種行為當中 ，是否會一起發生？例如某兩種行為會同時發生，某些行為會 一個接著一個發生 ，某一個因素會引發數種行為問題。 二、界定可能引發問題行為的生態因素 1. 行為個案使用什麼藥物 ？這種藥物對他的行為有什麼影響？ 2. 行為個案有沒有生理上和醫藥上的症狀 ？例如氣喘、過敏症、發疹、鼻塞、癲癇 等病症？ 3. 描述行為個案睡眠的情況以及這種情況對行為可能的影響 。 4. 描述行為個案飲食的情況 、食物的控制，以及這些情況和限制對行為可能的影響。 5. 行為個案對日常生活的順序是不是有充分的瞭解 ？例如何時起床、何時吃飯、何 時上學或上班 、何時洗澡、何時上床睡覺等。 6. 行為個案在日常生活當中有多少選擇自由 ？哪些方面他可以自由選擇？例吃的東 西、穿的衣服 、社交活動、以及休閒活動，他是否可以自作主張？ 7. 一天當中行為個案有多少課餘的活動 ？例如運動、上街買東西、看電影等。 8. 行為個案環境中一共多少人 ？例如一家有多少口？一個班級有多少同學？教養機 構中有多少人和個案同一居住單位 ？他的生活環境是否太擁擠？其他的人會不會 響他的行為 ？ 9. 教養者 （如父母、老師、教養機構的工作人員等）人手是否足夠？有沒有受過適 當的訓練？這些人對他的行為有什麼影響？ 10. 行為個案的課業或活動安排是否枯燥乏味而且沒有意義 ？他對此表示喜歡還是厭 惡 ？ 11. 教養者如何監督個案的行為 、工作、學習活動等 ？ 三、界定哪些事情或情況最有可能引發行為問題 ？ 1. 一天當中什麼時候行為問題最有可能發生 ？最不可能發生 ？ 最可能發生的時間 ： 最不可能發生的時間 ： 2. 哪一些情形中問題行為最有可能發生 ？最不可能發生 ？ 最可能發生的時間 ： 最不可能發生的時間 ： 3. 什麼人在場的時候 問題行為最有可能發生 ？最不可能發生 ？ 最可能發生在這些人在場的時候 ： 最不可能發生在這些人在場的時候 ： 4. 從事哪些活動時問題行為最有可能發生 ？最不可能發生 ？ 最可能發生在從事這些活動的時候 ：