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全科医学案例讨论 全科医学案例讨论 作为一名合格的全科医生，提供的是一种新型的、个性的、人性化的医疗服务，其中接诊、 问诊、体检、实验室检查、新型检测技术的应用以及人际交往、协调病人－家庭－社会关系， 利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要我们在实践中不断培养和提高。在这里， 我们精选了一些国外的全科医生案例，介绍给大家，希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模 式能对大家有所启示（本案例素材来自《中国全科医学》杂志，感谢原 者和杂志社）。 病例七、恶心和呕吐 Mary Smith 是Simon Johnson 医生的一名病人，女，64 岁，体重245 英磅，身高5 英尺 3 英寸。最近一段时间，她总感觉不舒服并且常常恶心，她总觉得想吐，可是又吐不出来， 常感觉疲倦，这种感觉一直持续存在，但她每天仍然坚持上班。以前，Johnson 医生一直给 Mary 服用双氢克脲噻治疗轻度高血压，血压控制的很好。由于经济紧张，她已于1 年前停 服用雌激素和黄体酮。但她每天坚持服用 1 粒阿司匹林(325mg) 。进食不能加重或缓解恶 心。患者的大便正常，除了疲劳以外，她否认有腹痛和其它症状。Johnson 医生还注意到， 以Mary 现在的年龄来讲，她有点偏胖，但其心脏、肺部、甲状腺、腹部、盆腔以及直肠的 检查都正常。考虑到症状的持续性，Johnson 医生给她做了一些实验室检查，结果表明其 血细胞计数、肝功能、肾功能均正常，胆固醇223mg/ml ，血糖115mg/ml ，血钙11.4mmol/l(正 常范围：8.5～10.3mmol/ml) 。回顾Mary 的检查结果时， Johnson 医生发现，1 年前患者的 血钙就已经升高到了 11.1mmol/l ，复查血钙的浓度 11.5mmol/l 。甲状旁腺激素升高到 179pg/ml(正常范围：11～54pg/ml) ，肌酐清除率正常，肾超声检查正常，手部Ｘ线检查显示 有骨吸收现象，颈部超声检查呈阴性。但是，手术探测发现一个1cm ×1cm 大的甲状旁腺腺 瘤。手术后，Mary 的血钙恢复了正常，身体逐渐康复。 讨论1：流行因素、危险因素及照顾方法 在美国，每年大约有1%的病人因 恶心、呕吐来看家庭医生。恶心和呕吐常常发生于 人群聚集的地方，这反映了恶心、呕吐可能是由于人们之间的接触而引起，因而经常被诊断 病毒性胃肠炎。所有年龄的人均可发生恶心呕吐。对于年纪小的病人来说，呕吐比恶心更 常见，通常被描述为“胃恶心”。当一个小孩发生恶心呕吐时，其病因可能只是胃肠炎，或 者是一些疾病如肺炎、链球菌性咽炎或者阑尾炎的一个症状和体征。当恶心呕吐的发作很短 暂时，大多数人只是一味的忍受而不去寻求医生的帮助。一旦他们去看医生，那么就表示他 全科医学案例讨论 们已经认 自己患有某种需要治疗的疾病。 病人常会因持续恶心、身体不适并伴有顽固性呕吐、脱水或担心发展为更复杂的疾病而 去看医生，通常家庭的照顾者也会督促病人去看医生。在理想的家庭医疗环境条件下，病人 平常也会得到照顾。病人可以通过电话获得口头上的医嘱，没有必要在向他们的家庭医生咨 询之前就进行救治。但是，如果诊所下班了，而病人的症状又非常严重或者已经危及到了生 命，这时紧急救治就是必需的。延误治疗可以引发脱水和腹腔内细菌感染，延误了恶心呕吐 的治疗有时会发生生命危险。当呕吐无法控制、有脱水现象、呕吐物 血性或者伴有疼痛或 发烧时，家庭医生应当立刻做出评价。 讨论2 ：生物学评价 表1、成人恶心和呕吐的病因 神经性厌食症和贪食症 焦虑症 药物和毒素* 胃潴留( 胃下垂、胃癌) 胃肠炎 肠梗阻* 颅内压增高* 代谢性疾病( 电解质紊乱、高钙血症、糖尿病酮症酸中毒)* 偏头痛 怀孕(晨吐和妊娠剧吐) 消化性溃疡 无法控制的疼痛 内脏炎症( 肾盂肾炎、腹 炎、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎)*