第一章 边缘型人格障碍之教战守则.doc

邊緣型人格障礙之教戰守則 周勵志 新光醫院精神科 台灣向日葵全人關懷協會 自一九三七年邊緣性(borderline)的概念被鑄造1出來之後，有相當長的時間，這類病人一直是臨床工作人員避之猶恐不及的對象。然而在經過數十年的探討之後，學者們發現邊緣性人格障礙病人並非均質性的(homogenous)，是可以被分類的2-3。近來的研究4更發現，其實這類病人的臨床病程或許比原來推測的好，有些病人甚至可以自然回復5。而且，經過學者們不斷的努力，有一些相對有效果的心理社會處遇模式也陸續被發展出來。根據Kernberg在Cornell大學的經驗6可以看出，針對此類病人的治療策略可以包括： 一、使用藥物來降低情感症狀； 二、運用支持性心理治療或辯證行為治療法(Dialectic Behavior Therapy)來強化病人的自體(self)； 三、採用移情焦點治療法(Transference Focused Therapy)來整合病人的情感狀態與自體狀態。 採用不同治療模式的理由就是要區辨出邊緣性人格障礙病人的次團體(subgroups)。換句話說，提供邊緣性人格障礙病人的處遇，應當要依照其各自的狀態，量身打造不同的治療計畫。 美國精神醫學會的二零零一治療指引(guideline) 更明示7，心理治療是邊緣性人格障礙病人最主要的治療模式，而以症狀為目標（symptom-targeted）的藥物治療則扮演輔助的角色。同時，邊緣性人格障礙病人的心理治療策略至少要注意到危機處理、安全維護、治療架構、疾病衛教、由治療團隊提供協調式治療等成份。 與此類似的，Stone8於二零零六年曾發表一篇針對邊緣性人格障礙病人心理治療模式的綜論，也說明下列數點： 一、目前最常被採用的心理治療模式計有，精神動力(psychodynamic)取向、認知行為(Cognitive-behavioral)取向、及支持性心理治療法等。 二、無論那種方法的治療目標均是，一開始先處理最明顯的臨床症狀，當症狀改善後，跟著去處理病人依舊明顯存在的人格困難(personality difficulties)。 三、對於症狀的處理，應依其嚴重度來分先後等級(hierarchical approach)，例如： （一）自殺、自傷行為； （二）對過早中斷治療的任何威脅(threat)； （三）其它，依嚴重包括，輕到中度的憂鬱症、物質濫用、恐慌及其它焦慮症狀、解離現象等。 四、精神藥物治療常被用來做為控制某一標的(target)症狀的輔助(adjunct)治療，所謂的標的症狀通常可分為,認知-知覺的(cognitive-perceptual)，情感失調(affect dysregulation)，衝動/行為失控(impulsive/ behavioral dyscontrol)三大類。 五、隨後，治療師必須當心任何保留(withholding)，不誠實(dishonesty)，或反社會傾向(antisocial tendencies)的徵兆，因為這些現象對預後(prognosis)有反效果。盡可能地處理完這些具破壞性的影響之後，治療師接著要處理的是較輕微的症狀，例如，社交焦慮或不穩定的情緒。 六、在這些初始階段的處置過程中，邊緣性人格障礙病人的性格問題會逐步浮現。一旦開始著手處理，這些問題會越來越清晰；於是，再來要料理的便是一些相互重疊、持久的性格問題，如，不適切的憤怒、粗暴(abrasiveness)、操弄、強求(demandingness)、嫉妒、全有全無化(all-or-none)思考模式及與之相對應的理想化/貶抑化(idealization/devaluation)態度、自虐(masochistic traits)特質等等。 七、在理想狀況下，邊緣性人格障礙病人會逐步邁向更為穩定的功能狀態，所以一些原本需緊急處理的狀況會越來越容易被處理或遁入背景中。此時，無論是個別或團體心理治療的治療目標就可以轉向心靈(psychi)的整合、技巧訓練、促成較具野心的長期目標（友誼、配偶、工作等）。到這個地方，對邊緣性人格障礙病人的照料可以說將近大功告成。 更要提醒的是，邊緣性人格障礙(predictable rhythmicity)的關係之下，逐漸地學習區別人我之際、內外之分9。以下謹再提出處理邊緣性人格障礙時的一些基本原則供大家參考: 一、邊緣性人格障礙邊緣性人格障礙(psychological growth)為目標的處遇計畫，還要仔細考慮到每天，甚至每一次會面時彼此的角色、界線、和關係品質12；而不能像處理功能較好的精神官能症病人那般地維持表面上的平靜、沈穩。 三、即便如