北院区临床试验中心检体处理贮存室服务申请核对清单申请人：申请.DOC

北院區臨床試驗中心檢體處理貯存室服務申請核對清單 申請人： 申請單位： 計畫名稱： IRB案號： 檢附之申請文件： 項次 檢附資料 送件人 備註 收件人 1 臨床研究服務申請表 2 檢體處理貯存室服務申請表 3 IRB核准函 以電子檔檢附 4 研究計畫書 以電子檔檢附 5 檢體處理流程 以電子檔檢附 6 實驗室收費項目使用申請表 送件地址：桃園市龜山區復興街5號 林口長庚紀念醫院臨床試驗中心週一~週五 08:30至17:30 劉彥均 先生，分機：5206，手機：0975056148，E-mail：liuyenchun@cgmh.org.tw 送件人簽章： 日期： □ 文件不足，需補件之項次為： □ 確認送件資料無誤 北院區臨床試驗中心檢體處理貯存室： 收件人簽章： 收件日期：  長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 北院區臨床試驗中心檢體處理貯存室服務申請表 CTC編號 收件編號 收件人 收件日期 年 月 日 申請單位 聯絡人 申請人(PI) 電話 電話 e-mail 計畫名稱 院內計畫編號 IRB案號 贊助廠商名稱 CRO名稱 計畫執行地點 □ 林口長庚 IRB 試驗期限 年 月 日 ~ 年 月 日 □ 台北長庚 □ 桃園長庚 申請實驗區處理檢體：□ 是 □ 否 申請使用離心機：□ 溫控 □ 一般 申請純化室處理檢體：□ DNA室 □ RNA室 □ PCR室 □ 否 申請檢體庫存放檢體：□ 是 □ 否(以下免填) 貯存溫度：□ -86 □ -20℃ □ 4℃ 種類/總數量 □ Plasma/ 支 □ Serum/ 支 □ Whole blood/ 支 □ WBC/ 支 □ Buffy coat/ 支 □ Urine/ 支 □ Fresh Tissue/ 個 □ DNA/ 支 □ RNA/ 支 □ OCT包埋/ 個 □ Other： 貯存盒需求 (100支/盒) 13.5x13.5x5 cm： 盒；13.5x13.5x7 cm： 盒；18x18x5.5 cm： 盒 備註 申請人 (簽章) 聯絡人 (簽章) 檢體處理貯存室答覆事項 □ 受理；□ 退件： 粗框內請勿填寫 年 月 日 備註 主任 行政組 管理人 經辦 Version 1.2/