张博士医考红宝书——内科学复习指导5.docVIP

?张博士医考红宝书——内科学复习指导5 第二十四节? 腹痛 【考纲要求】腹痛的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。 【考点纵览】急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三种机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛；注意急性腹痛的常见病因，其中最常见病因为急腹症。慢性腹痛的常见病因及特点。腹痛部位、性质、程度、诱因发作时间与体位关系以及伴随症状对诊断及鉴别诊断有重要意义。 一、常见原因 ??? 1．急性腹痛 ??? 有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。 ??? （1）腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 ??? （2）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。 ??? （3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 ??? （4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。 ??? （5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 （6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死等 ??? （7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 （8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症。 ?2．慢性腹痛 ??? 起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多。 ??? （1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。 ??? （2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。 ??? （3）胃、十二指肠溃疡。 ??? （4）腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。 ??? （5）脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 ??? （6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。 （7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。 ??? （8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。 ? 二、发生机制 ?? 腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛 ? ??? 1．内脏性腹痛 ??? 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为： ??? （1）疼痛部位含混，接近腹中线； ??? （2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛； （3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 ? ??? 2．躯体性腹痛 ??? 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是： ??? （1）定位准确，可在腹部一侧； ??? （2）程度剧烈而持续； ??? （3）可有局部腹肌强直； （4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 ? ? ??3．牵涉痛 ?是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 ? 共用题干(协和习题161～162题) ? ??男，35岁，腹痛一天，初位于脐周后转移至右下腹，现腹痛加剧，呈持续性查体：右下腹压痛，伴肌紧张及反跳痛 协和习题161．该患者腹痛的发生属于 ??? A牵涉痛 ??? B反射性腹痛 ??? C躯体性腹痛 ??? D中枢性腹痛 E内脏性腹痛 161．答案：C ? 协和习题162．该患者腹痛特点提示其病理基础是 ? ??A病变局限于阑尾本身， ? ??B病变波及腹膜脏层 ? ??c病变波及腹膜壁层 ? ??D泛发性腹膜炎 E阑尾内粪石 l62．答案：C ? 三、临床表现 ? ?? 1．腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在。 如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。 急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。 膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 ? ? ??2．腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。 胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。 ? ??? 3．诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。 而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 ??? 4．发作时间与体位的关系 餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化