第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病.PDFVIP

第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬 化性心脏病 武大中南医院心内科 巢升平 第一节 动脉粥样硬化 【定义】：是动脉硬化中的常见和最重要的一种。病 变动脉的内膜和中膜出现巨噬细胞游移、平滑肌细胞 增生，大量胶原纤维、弹性纤维和蛋白多糖等结缔组 织基质形成，细胞内外脂质积聚以及钙质沉着，导致 管壁增厚变硬，失去弹性，管腔狭窄，并可继发斑块 破裂、局部血栓形成。因动脉内膜内积聚的脂质外观 呈黄色粥样，故称～ 【病因】不清。可能为多病因。 主要危险因素 ： 一、年龄 二、性别 三、血脂异常 四、血压 五、吸烟 六、糖尿病和糖耐量异常 七、肥胖 八、家族史 【发病机制】多种学说： 一、脂质浸润学说 二、血小板聚集和血栓形成学说 三、平滑肌克隆学说 四、损伤反应学说 较为公认 【病理解剖】多累及大型及中型弹力动脉 一、脂质条纹病变 二、纤维斑块病变 三、复合病变 动脉粥样硬化的形成 第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD） 【定义】指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺 血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉 挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（CHD）， 简称冠心 病（又称缺血性心脏病） 发病情况： 西方国家占死亡率第一位。 我国发病率及死亡率逐年增高。北方高于南方，城 市高于农村。70 年代调查：患病率最高内蒙蒙古族，其 次新疆维族 【分型】ＷＨＯ分五型： 一、无症状心肌缺血型（隐匿型冠心病） 二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血性心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病 近年趋向于分两大类： 一、慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合征） ①稳定型心绞痛②缺血性心肌病③隐匿性冠心病 二、急性冠脉综合征 ①不稳定型心绞痛②非ＳＴ段抬高型心梗③ＳＴ段抬高型心梗 ④猝死 【发病机制】 冠脉供血和需血失衡。 心肌耗氧指标：收缩压Ｘ心率 １. 需氧增加性心肌缺血 慢性稳定性心绞痛 ２.供氧减少性心肌缺血 急性冠脉综合征 第三节 稳定型心绞痛 【定义】是在冠状动脉狭窄的基础上, 由于心肌负荷的增 加, 引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征 【特点】稳定型均为劳力性。发作程度、频度、性质及 诱发因素在1～3个月内无改变 【发病机制】冠脉狭窄的基础上发生需血增加。 【病理和病理生理】 冠脉狭窄70％以上引起劳力型心绞痛。 （一）心肌缺血、缺氧时的代谢变化 1。缺氧代谢对能量产生的影响 无氧酵解 ↑→ 酸性代谢产物 ↑ 2 。心肌离子转运改变 细胞内钙离子 ↓→心肌收缩功能 ↓ 肌浆网钙泵摄取钙离子 ↓→心肌舒张功能 ↓ 3。电生理改变 大多数心内膜下心肌损伤电流→ST段压低 少数可累及全层心肌→ ST段抬高 缺血心肌与正常心肌除极与复极的不一致→心律失常 （二）左心功能及血流动力学改变 心绞痛发作前：血压、心率升高，肺动脉和肺毛 细血管压升高。 心绞痛发作中： 收缩压下降、心排量降低，左 室舒张末压和容量增加。反映舒张功能和收缩功 能受累。左室壁收缩不协调或部分室壁运动减弱。 【临床表现】 一、症状 发作性胸痛。特点： （一）部位 ：胸骨上、中段之后可波及心前区 放射部位：左肩、左臂内侧等 （二）性质 ：压迫感或烧灼感。 （三）诱因 ：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、 心动过速、休克等 （四）持续时间 ：一般3～5分钟逐渐消失 （五）缓解方式: 休息或含服硝酸甘油 二、体征 平时一般无异常体征。发作时常有：血压 ↑、心 率 ↑。有时可闻及奔马律、心尖部收缩期杂音、 S2 分裂、交替脉 【实验室和其他检查】 一、实验室检查 二、心电图检查 最常用 （一）静息时心电图 （二）发作时心电图 （三）心电图负荷试验 运动负荷试验：活动平板较常用 阳性标准：ST段水平