《药品经营许可证》摘要.docVIP

《药品经营许可证》 （药品零售企业） 申请表 申　　　　办　　　　人　　 　　 法　人　代　表　签　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 企　　业　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公司地址（或居住地址）　　　　 　　　　　 联　　　　系　　　　人　　　　　　　　 　　　　　　 联　　系　　电　　　话　 　 填报日期：　　　　年　　　　月　　　　日 青海省食品药品监督管理局 1 填　表　说　明 1、该表请用钢笔填写或打印，内容准确、完整、不得涂改。 2、请按有关栏目的要求提供相关材料。 3、其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成 册。 4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件经核对后退回。 2 表一：申办单位简况 单位名称 注册地址 成立时间 经济性质 注册资金 法定代表人 经营范围 营业执照或其他相关证照、政府批文 单位简介： 说明：1、此表由企业法人单位填写，个体不填。 　　　2、“营业执照或其他相关证照”填《企业法人营业执照》注册号、《药品经营许可证》证号或其它政府批文号。 3 表二：申办人简况 姓　　名 联系电话 现居住地址 技术职称 学历 专业 个人简历： （粘贴申办人身份证复印件） 说明：1、此表由自然人填写，企业法人不填。 　　　2、“个人简历”从高中填起。 4 表三：拟开设药品零售企业基本情况 企业名称 经营地址 经济性质 投资总额 万元 隶属单位 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 申请经营范围 中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品 营业场所面积 营业用面积　　　　平方米；周转仓用面积　　　　平方米 设施设备 从业人员 总数：　　　人 其中：执业药师　　人；中级以上药学技术人员　　人； 　　　药师　　人；驻店药师　　人；药士　　人。 药 学 技 术 人 员 姓名 职称 学历 职务或岗位 说明：1、“质量负责人”是指在店具体负责管理工作的人员，质量负责人需提供履历表。 　　　2、企业法人代表、负责人需提供身份证复印件、履历表。 　　　3、申请经营范围：中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制剂项目中选择填写。 5 表四：药学技术人员及营业员名单 序号 姓名 性别 身份证号码 学历 专业 职称或执业资格 职务或 岗位 说明：1、该表不够自行加页。 6 表五：质量管理制度目录 7 表六：现场检查验收意见 现场检查验收意见 检查人员所在单位 姓名（签章） 组长签名：　　　　　　　　　　　　时间：　　　　年　　　月　　　日 此页由药品监督管理部门现场检查人员填写。 8 表七：审批意见 核准的内容事项 企业名称 详细地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 经济性质 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证有效期 自　　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日 主办部门意见 　　　　　　　　　　　　　　（签名）　　　　年　　　　月　　　日 局领导审批意见 　　　　　　　　　　　（签名）（盖章）　　　　年　　　月　　　日 此页由发证机关填写 9