容量治疗WSW试卷.pptVIP

循环与血液系统的主要功能是，在心脏做功泵血 基础上，将正常容量和含氧量的血液输送到各器官， 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿 特点以及输入量的计算，输液与输血治疗应力求按照 安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份，以尽 快恢复循环与血液系统的功能，而不应该过分依赖频 繁的实验室检测结果。 为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效 性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)，该方案已广泛应用于创伤 外科和产科等领域心’3 J。MTP将各种血液成分组合成 治疗包，放在4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室，在 终止治疗时可退回有效期内的血液制品，因此将验 血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血，极 大节约救治时间和血液制品。一些机构的MTP按照 全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为6：4： 1旧J，但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能 导致肺损伤。另一些美国机构的MTP的治疗包中常 规组合5 u红细胞悬液和2 u血浆，每2个治疗包补 充1个治疗量的血小板，每3个治疗包补充1 u的冷 沉淀旧J，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充， 更符合血液系统的代偿特点。 * 我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的 代偿特点以及上述推导的输血量计算公式，建立适合 急性失血救治的紧急输血治疗方案(ATPC)，见表1。 ATPC可以指导临床医生与血库对所有紧急输血 患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗 方案流程，左边部分罗列了与失血量或失血比例相对 应的治疗原则，右边部分罗列了输血治疗后的输血量 总结，总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结 果一致，因此易于理解和接受。 ATPC适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗， 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出 血速度恢复正常等终点目标，即终止该治疗方案，但 治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量 与出血量可能相差甚远，因为输液治疗可能导致血液 稀释，输入的血液成分浓度相对稳定，因此表1右边 的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价， 而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需 要紧急输血治疗的大量出血患者，治疗流程可以根据 估计的失血量从表1相应的流程序号启动治疗以提 高及时性，比如估计失血量超过4000 ml，建议直接从 相应的序号4开始，立即输入5 U红细胞悬液、500 ml 血浆和1个治疗量的血小板。 即使不能获得ATPC所需的所有血液制品，如果 能够清楚诊断和治疗的阶梯目标：在维持心脏射血功 能的基础上，维持正常的体内循环容量足够的血红蛋 白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止 血功能，可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循 环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤PLT功能， 抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧 急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶体渗 透压。即使不能获得血小板和冷沉淀，可通过输注红 细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循 环容量、足够的血红蛋白浓度，实现组织的良好灌注 和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体 内剩余的凝血物质功能最佳化。 另外，人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日 益增加，强调早期使用，使用前最好是正常体温，内环 境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。 * 面对严重产后出血患者，诊断与治疗的阶梯目标 是：维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境以 及凝血功能的正常。临床工作的思路包括全面的信 息搜集、相对准确的判断、充分的危急患者的诊治准 备、合理的治疗方案，通过以上四步工作的循环往复， 逐渐实现以上目标，产科医生的手术止血提供良好 基础。 * 休克是以组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如 未得到及时纠正，可引起广泛组织缺血缺氧代谢，触发机体 全身炎症反应(SIRS)，导致组织细胞损伤，最终发生多器 官功能障碍综合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭(MOF)。 当然失血性休克是低血容量休克的经典代表，大量血液在 较短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超出机体本身的 代偿能力而出现的急性循环功能障碍。 本文所指产科低血容量休克，不包括直接失血而导致 的休克，如前置胎盘大出血，产后子宫收缩不良或胎盘残留 大出血，而主要由于产科一些严重并发症，如重度子痫前 期，尤其合并全身水肿及腹水者、HELLP综合征、妊娠期肾 病综合征、妊娠期急性脂肪肝、重症胎盘早剥、羊水栓塞 DIC等。这些疾病由于炎症介质大量入血及过敏等因素， 使母体细胞膜通透性增加而导致有效循环中水分渗漏到组 织间隙中，造成全身性水肿，甚至腹水，而有效循环中血量 减少，血液浓缩，血小板和红细胞凝聚，使母体各器官血流 灌注不足，如果再合并